تظاهرات بالینی و مدیریت بیماری کووید 19

فهرست
عنوان صفحه
پیش‌گفتار 5
مقدمه 7
فصل 1 15
آشنایی با ویروس کرونا 15
کرونا ویروس 15
تاریخچه 16
منشأ 18
ویروس کرونای انسانی 19
واریانت‌های‌ ٢SARS CoV 20
سیر بیماری‌ کووید-١٩ 21
گروه‌های‌ در معرض خطر ابتلا به‌ نوع شدید کووید-١٩ 24
بيماري‌زايي 25
يافته‌هاي باليني 25
تشخيص آزمايشگاهي 26
اجزای ویروس 26
سروتایپ‌های ویروس 28
سرعت جهش ویروس 30
تأثیر جهش 30
طبقه‌بندي 30
ويروس‌شناسي 31
ساختار ژنتیکی، مکانیسم پاتوژنیک و پاتوژنز 19-COVID 33
شیوع 19-COVID 35
سرایت و پایداری 19-COVID 36
سیر بیماری کووید- 19 37
علائم بالینی و مشخصات آزمایشگاهی ابتلا به 19-COVID 40
۶ گروه متفاوت از علائم 44
کرونا و خستگی طولانی‌مدت 46
کووید 19 طولانی‌مدت 47
مشکلات پوستی نشان‌دهنده‌ی کرونا 48
عوارض کرونا 51
اهمیت زمان انجام آزمایش آنتی‌بادی در تشخیص دقیق ویروس کرونا 63
زمان آزمایش مجدد در بیماران کرونا 66
تفسیر نتایج آزمایش‌های تشخیصی ویروس کرونای جدید 67
آزمایش‌های غربالگری اولیه‌ی کرونا (کووید 19) 68
آزمایش CBC کرونا 68
آزمایش ESR 69
آزمایش CRP 69
آزمایش CPK 69
آزمایش LDH 69
تشخیص RNA ویروسی از طریق RT-PCR 70
تشخیص آنتی‌بادی‌های ویروس کرونا 72
آسیب ویروس کرونا به سیستم اعصاب 74
اثر ویروس کرونا در از دست دادن حافظه 77
واکنش سیستم ایمنی و مغز در برابر کرونا 77
ویروس کرونا و میگرن 79
ارتباط کمبود ویتامین D با افزایش مرگ ناشی از کرونا 82
کرونا و سارس 84
سارس 85
مقایسه‌ی کرونا و سارس 87
مقایسه‌ی شیوع و انتقال کووید-19 و سارس 88
مقایسه‌ی فاکتورهای مولکولی کووید-19 و سارس 89
مقایسه‌ی اتصال گیرنده‌ی کووید-19 و سارس 89
کرونا و آنفولانزا 90
شباهت‌هایی بین کرونا و آنفولانزا 90
تفاوت COVID-19 با آنفولانزا 90
آنفولانزا 92
سرماخوردگی 100
آلرژی‌های فصلی 100
منابع 102
فصل 2 107
گروه‌های در معرض خطر 107
گروه‌های در معرض خطر ابتلا به نوع عارضه‌دار کووید- 19 107
کرونا در کودکان 112
علائم کرونا در کودکان 115
نقش کودکان در شیوع کرونا در جامعه 116
کرونا و سالمندان 117
پیشگیری و مراقبت از بیماری کرونا در سالمندان 119
درمان کرونا در سالمندان 121
ماسک و کرونا در سالمندان 123
کرونا و فشارخون 124
کرونا و بارداری 127
تغذیه در دوران بارداری 132
شیردهی در کرونا 134
بیماری‌های کلیوی و کرونا 136
عوارض کلیوی در بیماری کووید- 19 136
معیارهای ترخیص 139
مراقبت‌های بعد از ترخیص و تداوم جداسازی بیمار 140
کرونا و دیابت 141
کنترل قند خون در روزهای قرنطینه 149
کنترل قند خون در بیماران بستری 149
کنترل قند خون در بیماران بدحال بستری در بخش‌های مراقبت ویژه 154
کرونا و سلامت روان 157
تنهایی طی دوران ویروس کرونا 161
پرورش روابط و ویروس کرونا 163
سلامت روان نوجوانان 166
گفتگو با فرزندانتان در مورد پاندمی ویروس کرونا 169
توصیه‌هایی درباره‌ی سلامت روانی برای سالمندان 171
نگرانی‌هایی در ارتباط با امور مالی، مسکن و بیکاری طی شیوع ویروس کرونا 173
منابع 177
فصل 3 181
تغذیه در کرونا 181
نقش مواد مغذی رژیمی خاص بر عملکرد سیستم ایمنی و بیماری کووید-19 182
منابع 188
فصل 4 191
کرونا و بیماری‌های مغز و اعصاب: اختلالات، عوارض و مدیریت شرایط 191
مدیریت 204
منابع 207
فصل 5 209
کرونا و روانپزشکی: مدیریت عوارض و اختلالات روانپزشکی 209
منابع 215
فصل 6 217
فارماکولوژی در کرونا 217
درمان دارویی‌ کرونا 219
داروهای‌ جلوگیری‌ کننده از تکثیر ویروس ریباویرین‌ 219
رمدسیویر 220
فاویپیراویر 221
امتریسیتابین‌ 221
اوسلتامیویر 221
لوپیناویر/ ریتوناویر 222
داروناویر 223
دانوپرویر 223
آتازاناویر 224
کوبیسیستات 224
نوسکاپین‌ 224
بازدارنده‌های‌ ورود ویروس به‌ داخل‌ سلول میزبان 225
کلروکوئین‌/ هیدروکسکلروکوئین‌ 225
آربیدول 225
باریسی‌ تینیب‌ 226
روکسولیتینیب‌ 227
بروم هگزین‌ 227
عوامل‌ بالابرنده ایمنی‌ 227
اینترفرون آلفا 227
اینترفرون بتا 228
پادتن‌ متوقف‌ کننده‌ی‌ مرگ سلول‌ها 229
لوامیزول 229
فونگلیمود 229
تالی‌ دوماید 230
عوامل‌ سرکوب ایمنی‌ 230
گلوکوکورتیکوئیدها 230
داروهای‌ ضدالتهاب 231
توزیلیزوماب 231
ساری‌ لوماب 231
سیلتوکسی‌ ماب 232
اکو لیزوماب 232
تتراندرین‌ 232
داروی‌ ضدالتهاب نان استروئید 233
نیتریک‌ اکساید 233
سیلدنافیل‌ 233
آوی‌ پتادیل‌ 233
بوازیکوماب 233
لوزارتان 233
کاری‌ میزین‌ 234
فصل 7 235
واکسن‌ها در کرونا 235
واکسن‌های کرونا 236
نحوه ساخت واکسن کووید-19 238
سایر موارد مهم در واکسیناسیون کرونا 246
منابع 267
فصـل 8 271
پیشگیری، تشخیص و درمان 271
اصول پیشگیری از کووید 19 271
توصیه‌های بهداشتی برای پیشگیری از ویروس کرونا در مجتمع‌های مسکونی 276
نقش منابع انسانی در جلوگیری از شیوع ویروس کرونا در محیط کار 277
اصول پیشگیری در مدارس 287
اصول پیشگیری در مسافرت 290
اصول پیشگیری هنگام خروج از منزل 291
اصول پیشگیری در مهمانی 292
اصول پیشگیری در اصناف 294
تشخیص 19-COVID 298
آزمایش‌های تشخیصی کووید- 19 299
واجدین شرایط آزمایش کووید- 19 304
تعریف موارد بیماری 305
نحوه‌ی سرایت ویروس CONVID-19 307
درمان 19-COVID 311
پلاسماتراپی 312
واکسن BCG و 19-COVID 316
پيشگيري و کنترل 318
منابع 320
فصـل 9 323
مدیریت مراقبت و درمان موارد بستری 323
الگوریتم مدیریت درمان بیماران مبتلا به ARDS در ICU 333
راهنمای پذیرش بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه‌ی COVID 19 335
راهنمای حفاظت فردی برای پرسنل و بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه‌ی COVID 336
راهنمای ترخیص بیماران از بخش مراقبت‌های ویژه‌ی COVID 19 337
مدیریت دلیریوم در مبتلایان به COVID 19 338
توصیه‌های متخصصان در مورد بهترین ماسک صورت 340
چند نکته برای مشاوره با مبتلایان و افراد در ارتباط با بیماری کووید- 19 352
قرنطینه و بهداشت روان 359
اقدامات لازم در هنگام قرنطینه‌ی خانگی برای افراد مبتلا به کووید ۱۹ 362
مراقبت از بیمار کرونایی در خانه 367
ضرورت قرنطینه‌ی خانگی و نکات مهم آن 368
تست هوشمند کرونا 369
مدیریت تماس با فرد مبتلا 372
نقش تغذیه‌ی سالم در روند بهبودی بیمار 374
منابع 388

منشأ

خفاش‌های نعل بینی یکی از منابع طبیعی احتمالی برای ویروس Sars-Cov-2 است.

گمان می‌رود که حیوانات فروخته‌شده برای غذا منشأ یا واسطه این ویروس باشند زیرا بسیاری از نخستین کسانی که مبتلا شدند کارگرانی در بازار غذاهای دریایی هوانان بودند. درنتیجه، آن‌ها در معرض تماس بیشتر با حیوانات قرار داشتند. بازاری که با فروش حیوانات زنده برای غذا نیز در شیوع سارس در سال ۲۰۰۳ مقصر شناخته شد. چنین بازارهایی برای عوامل بیماری‌زای جدید به‌عنوان انکوباتور در نظر گرفته می‌شوند. این شیوع باعث تحریم موقت تجارت و مصرف حیوانات وحشی در چین شده است. با این حال، برخی محققان گفته‌اند که بازار غذاهای دریایی هوانان ممکن است منبع اصلی انتقال ویروس به انسان نباشد. با اینکه تحقیقات اخیر در چین نشان می‌دهد که خفاش می‌تواند منشأ احتمالی این ویروس باشد، مصرف سوپ خفاش چندان در این کشور متداول نیست و تحقیقات درباره منشأ دقیق این ویروس ادامه دارد (23).

دکتر علی هرندی فوق دکتری واکسینولوژی و استاد ایمونولوژی بالینی و رئیس گروه تحقیقات ایمنی و واکسن در دانشگاه گوتنبرگ سوئد و عضو هیئت‌علمی در انستیتو تحقیقات بیمارستان کودکان BC و دانشگاه بریتیش کلمبیا در گفتگویی با پلاک ۵۲ می‌گوید که شکل‌گیری و گسترش بیماری‌های واگیردار جدید نظیر سارس، مِرس، زیکا، ابولا و اخیراً Covid-19 تا حد زیادی نتیجه دست‌اندازی افسارگسیخته بشر به طبیعت و اختلال در اکوسیستم است که یکی از نتایج مخرب آن، دور کردن حیوانات وحشی از زیستگاه‌های طبیعی خود بوده است. درنتیجه میکروب‌ها و ویروس‌هایی که در جریان میلیون‌ها سال تکامل به صورت همزیستی با این حیوانات وحشی زندگی می‌کرده‌اند، نیاز به میزبان جدیدی پیداکرده که این خود باعث می‌شود در ماده ژنتیکی آن‌ها جهش‌های بی‌شماری رخ دهد و این امکان را برایشان فراهم سازد تا سلول‌های انسانی را آلوده ساخته و موجب بیماری‌های جدید و ناشناخته در انسان شوند. شکل‌گیری و شیوع این بیماری‌های جدید -به‌ویژه بیماری‌های با منشأ ویروسی- در انسان در آینده نه احتمال، بلکه یک واقعیت است.

«با انجام توالی یابی دی‌ان‌ای به تعداد کافی، بازسازی یک درخت تبار زایی از تاریخ جهش یک خانواده ویروس‌ها امکان‌پذیر است. تحقیقات در مورد منشأ شیوع سارس در سال ۲۰۰۳ منجر به کشف بسیاری از کورون ویروس‌های خفاش مانند SARS که بیشتر از جنس Rhinolophus از خفاش‌های نعل اسب است. 2019-nCoV در این دسته از کورو ویروسی‌های مرتبط با SARS قرار می‌گیرد. دو توالی ژنوم از Rhinolophus sinicus منتشر شده در سال ۲۰۱۵ و ۲۰۱۷ شباهت ۸۰٪ با 2019-nCoV را نشان می‌دهد. ژنوم سوم ویروس از Rhinolophus affinis, “RaTG13″، شباهت ۹۶٪ با 2019-nCoV دارد. برای مقایسه، این میزان تغییر در بین ویروس‌ها مشابه میزان جهش مشاهده‌شده در طول ده سال در سویه ویروس آنفلوانزا انسانی H3N2 است».

در ۲۷ مارس دانشمندان اعلام کردند که کروناویروس پانگولین عامل شیوع کووید ۱۹ بوده است.

ویروس‌های مشابه با عامل بیماری که باعث ایجاد بیماری دنیاگیر شده، در پولک پوست‌های قاچاق یافت شده است. به‌طوری‌که دانشمندان هشدار داده‌اند که پستانداران پولک‌دار برای جلوگیری از شیوع کروناویروس دیگری در آینده، لازم است که در بازار حیوانات ممنوع شوند.

مطالعه‌ای در دانشگاه سیدنی نشان داده که سارس-کاو ۲، ویروسی که باعث کووید ۱۹ می‌شود، دارای شباهت ژنتیکی با سویه‌های مختلفی از کروناویروسی است که در حال حاضر جمعیت پولک پوست سوندا (پانگولین مالایی) در جنوب چین را آلوده کرده است. این تحقیق که در مجله نیچر منتشرشده، هشدار می‌دهد که «دست زدن به این حیوانات، به احتیاط قابل‌توجهی نیازمند است».

ویروس کرونای انسانی

ويروس کرونا انساني موجب سرماخوردگي شده و در گاستروانتريت نوزادان دخالت دارند. ویروس‌کش خاصی براي عفونت‌های کرونا ويروس وجود ندارد. فیلم پیشرفت کرونا گویا این واقعیت است. دستورالعمل مراقبت بیمار مشکوک به کرونا ویروس جدید را وزارت بهداشت و درمان منتشر نموده است. يک کرونا ويرا باعث شيوع جهاني و سندروم تنفسي حاد بسيار سخت^[1] در سال 2002 شد.

کرونا ویروس‌هاي جانوري موجب بيماري در حيوانات اهلي می‌شوند که از نظر اقتصادي اهميت دارند و در حيوانات پست باعث عفونت‌های پايدار در میزبان‌های طبيعي خود می‌گردند. چون کشت کرونا ویروس‌هاي انساني مشکل است، به همين علت خصوصيات آن‌ها به خوبي شناخته نشده است. تعدادی ورزشکار نیز به این بیماری دچار شده بودند. دو گروه آنتی‌ژنی از کرونا ویروس‌هاي انساني به نام نژاد 229E و OC43 وجود دارند. کرونا ويروسي که در سال 2002 از مبتلا به سندروم حاد تنفسي (سارس) جدا شد، در گروه 2 به‌عنوان OC43 قرار دارد.

کرونا ویروس‌هاي حيوانات اهلي و جوندگان در اين دو گروه قرار دارند. گروه متمايز آنتی‌ژنی ديگري (سومين گروه) يافت شده است به نام ويروس برونشيت عفوني مرغ‌ها که به خوبي مورد بررسي قرارگرفته است. به نظر می‌رسد که نا هم تيپي عمده آنتی‌ژنی در بين نژادهاي يک گروه يعني نژاد 229E وجود دارد. واکنش متقاطع بين برخي از نژادهاي انساني با بعضي از نژادهاي جانوري وجود دارد. بعضي از اين ویروس‌ها داراي هماگلوتينين می‌باشند.

واریانت‌­های‌ ٢SARS CoV

واریانت‌­های‌ نگران‌کننده Varient of Concern (VOC) در اینجا موردتوجه‌ می‌باشد. با توجه‌ به‌ تغییراتی‌ که‌ در واریانت‌­ها ایجاد می‌شود، لیست‌ وایانت‌­های‌ نگران کنند زیر مربوط به‌ پایان نوامبر ٢٠٢١ می‌باشد:

بتا: (VOC-20 DEC-02; B.1.351)

ابتدا در ساحل‌ نلسون ماندلا در آفریقای‌ جنوبی‌ در اکتبر ٢٠٢٠ شناسایی‌ شده است‌. از لحاظ موتاسیون شباهت‌ با واریانت‌ آلفا دارد نسبت‌ به‌ واریانت‌ آلفا از سرایت‌ کمتری‌ برخوردار است‌. در مورد شدت علائم‌ اطلاعات چاپ‌شده کمی‌ وجود دارد.

گاما: (VOC-21JAN-02, P1)

ابتدا در ژاپن‌ در مسافرین‌ بازگشته‌ از برزیل‌ شناسایی‌ شده است‌. بر اساس مدلینگ‌ و گزارشات ازمایشگاهی‌ احتمال واکسن‌ گریزی‌ و احتمال سرایت‌ آن نسبت‌ به‌ سویه‌ اصلی‌ بالاتر است‌.

اهمیت‌ کلینیکی‌ آن به‌طور کامل‌ شناخته‌ شده نیست‌.

دلتا (VOC-21APR-02; B.1-617.2)

ابتدا در هندوستان در آپریل‌ ٢٠٢١ شناسایی‌ شد در حال حاضر سویه‌ غالب‌ در دنیا می‌باشد. یک‌ گونه‌ جدید دلتا (١(AY. در حال حاضر در روسیه‌ و انگلیس‌ در حال گسترش است‌.

نسبت‌ به‌ گونه‌ آلفا از سرایت‌ بالاتری‌ برخوردار است‌. میزان حمله‌ ثانویه‌ در تماس‌های‌ خانگی‌ ٨.١٠% است‌. همچنین‌ این‌گونه‌ با افزایش‌ میزان بستری‌ نسبت‌ به‌ گونه‌ آلفا همراه می‌باشد.

گونه‌: (B.1.1.529) Omicron

توسط‌ اتحادیه‌ اروپا و سازمان بهداشت‌ جهانی‌ در ٢٦ نوامبر ٢٠٢١ به‌عنوان VOC معرفی‌ شد. شناسایی‌ این‌ واریانت‌ در افریقای‌ جنوبی‌ و بوتسوانا بوده است‌ و با توجه‌ به‌ ویژگی‌های‌ خاص موتاسیون­های‌ شناسایی‌ شده در این‌ سویه‌ (حدود ٥٠ موتاسیون دارد که‌ ٣٠ موتاسیون آن در قسمت‌ Spike ویروس است‌)، اهمیت‌ ویژه‌ای‌ دارد. مطالعات نشان داده است‌ که‌ هر ٢-٣ روز یک‌بار (و در یک‌ مطالعه‌ هر ٥.١روز)، تعداد موارد اُمیکرون دو برابر می‌شود. علیرغم‌ گزارشات اولیه‌ که‌ حاکی‌ بیماری‌زایی‌ کمتر این‌ واریانت‌ می‌باشد اما برای‌ اطمینان بیشتر، باید منتظر نتایج‌ گزارشات و مطالعات آتی‌ بود. با توجه‌ به‌ گسترش روزافزون بیماری‌ در کشورها، اهمیت‌ رعایت‌ پروتکل‌های‌ بهداشتی‌ و گسترش سریع‌ واکسیناسیون کووید و خصوصاً دوز بوستر، به‌مراتب‌ بیشتر است‌.

سیر بیماری‌ کووید-١٩

سیر بیماری‌ را می‌توان به‌ مراحل‌ زیر تقسیم‌ کرد:

١. بی‌ علامت‌/قبل‌ از بروز علائم‌

٢. بیماری‌ خفیف‌، مراحل‌ ابتدایی‌ عفونت‌ (Early infection) ٣. بیماری‌ متوسط‌ ٤. بیماری‌ شدید

٥. بیماری‌ بسیار شدید/بحرانی‌

تشخیص‌ بیماری‌ در این‌ مرحله‌ با تست‌های‌ آزمایشگاهی‌ RT-PCR و تست‌های‌ آنتی‌ژنی‌ (با حساسیت‌ و ویژگی‌ متناسب‌) می‌باشد که‌ در حین‌ بیماریابی‌ در افراد بی‌ علامت‌ در تماس نزدیک‌ با افراد مبتلا به‌ کووید-١٩ و یا حین‌ غربالگری‌ از افراد بی‌ علامت‌ در مکان‌های‌ تجمعی‌ (نظیر زندان و…) صورت می‌گیرد. این‌ افراد بعد از مدتی‌ ممکن‌ است‌ علامت‌دار شوند لذا پایش‌ علامتی‌ آن‌ها لازم است‌ انجام شود. خاطرنشان می‌شود. مطالعات مختلف‌ نشان می‌دهد که‌ تا حدود ٣٥% از موارد ابتلا، بی‌ علامت‌ باقی‌ می‌مانند.

بیماری‌ خفیف‌

از نظر شدت بیماری‌ این‌ مرحله‌ به‌عنوان مرحله‌ خفیف‌ در نظر گرفته‌ می‌شود. علائم‌ خفیف‌ به‌صورت تب‌ کمتر از ٣٨ درجه‌، گلودرد با یا بدون سرفه‌های‌ خشک‌، لرز، سردرد، از دست‌ دادن حس‌ چشایی‌ و بویایی‌، تهوع، استفراغ، بی‌اشتهایی، اسهال، بدن‌درد، گلودرد، ضعف‌ و خستگی‌ مفرط است‌. این‌ علائم‌ می‌تواند در هر فرد متفاوت باشد و بیمار یک‌ یا چندین‌ مورد از علائم‌ را داشته‌ باشد.

در این‌ مرحله‌ علائم‌ حیاتی‌ (نبض‌، فشارخون و تعداد تنفس‌) پایدار است‌ و ّ١٧١%٩٤>٢SpO (سطح‌ اشباع اکسیژن) می‌باشد. عموماً فرد نیاز به‌ بستری‌ ندارد. بیمارانی‌ که‌ جزو گروه‌های‌ پرخطر برای‌ کووید-١٩

٢١٦SpO (میزان اشباع اکسیژن): منظور از میزان اشباع اکسیژن خون، درصدی‌ از هموگلوبین‌های‌ خون است‌ که‌ به‌ اکسیژن باند شده است‌. ١٧ در شهرهای‌ هم‌سطح‌ دریا این‌ مقدار می‌باشد

عارضه‌ دار محسوب می‌شوند، باید با دقت‌ بیشتری‌ پیگیری‌ شوند و در صورت بروز علائم‌ تشدید بیماری‌ نظیر تنگی‌ نفس‌، باید مراجعه‌ کرده و اقدامات بعدی‌ انجام شود.

بیماری‌ متوسط‌

در این‌ مرحله‌ علائم‌ قبلی‌ با شدت بیشتر ممکن‌ است‌ وجود داشته‌ باشد.

ملاک‌های‌ ورود به‌ این‌ مرحله‌ عبارت است‌ از:

١ وجود علائم‌ تنفسی‌ (شامل‌ تنگی‌ نفس‌، احساس درد و فشار در قفسه‌ سینه‌، …) با یا بدون تب‌ مساوی‌/بیشتر از °C٣٨

٢. ٢SpO بین‌ ٩٠ % تا ٩٤% ٣. درگیری‌ ریوی‌ کمتر از ٥٠%١٨

بیماری‌ شدید

در این‌ مرحله‌ نیز عموماً علائم‌ بالینی‌ با شدت بیشتری‌ وجود دارد.

ملاک‌های‌ ورود به‌ این‌ مرحله‌ عبارت‌اند از:

١. پیشرفت‌ سریع‌ علائم‌ تنفسی‌ به‌ویژه تشدید تنگی‌ نفس‌.2 تاکی‌ پنه‌ (RR>30)

SpO2<90%.3، mmHg ٣٠٠19,20 PaO2/FiO2 ≤

٤. افزایش‌ درگیری‌ بیش‌ از ٥٠% از ریه‌ در سی‌تی‌اسکن‌

لازم به‌ ذکر است‌ که‌ بروز انواع شدید بیماری‌ در هر زمانی‌ از سیر بیماری‌ ممکن‌ است‌. رخ دهد و بروز آن الزاماً مستلزم طی‌ همه‌ مراحل‌ قبلی‌ نیست‌.

بیماری‌ بسیار شدید/بحرانی‌ (Critical)

ملاک‌های‌ ورود به‌ این‌ مرحله‌ وجود حداقل‌ یکی‌ از موارد زیر است‌:

بروز علائم‌ نارسایی‌ تنفسی‌ علیرغم‌ اکسیژن درمانی‌ غیرتهاجمی‌. بروز نشانه‌های‌ شوك سپتیک‌.