کتاب اثر گروه درمانی شناختی رفتاری برکاهش ‌فشارخون

فصل 1 11
مقدمه 11
فصل 2 21
فشارخون 21
علائم فشار خون 22
عوامل خطر ایجاد فشار خون بالا 22
مکانیسم کنترل فشار خون توسط اعصاب 26
تأثیر فشار خون بر قلب 27
برخی از راههای جلوگیری از افزایش فشار خون 29
کیفیت زندگی 29
فصل 3 31
اضطراب 31
علائم اضطراب 33
علل اضطراب 35
عوامل زیست شناختی و جسمی 35
عوامل محیطی و اجتماعی 35
عوامل ژنتیکی و ارثی 36
نظریه‌ها و مکاتب اضطراب 36
فصل 4 45
افسردگی 45
اختلال افسردگی 46
علائم و الگوهای افسردگی 46
انواع افسردگی 47
عوامل موثر و پیشگیری 57
درمان افسردگی 58
فصل 5 65
کیفیت زندگی 65
تعاریف مربوط به کیفیت زندگی 66
رویکردهای کیفیت زندگی 68
رویکرد جامعه شناختی 69
رویکرد روان شناختی 71
رویکرد اقتصادی 71
نظریه‌های کیفیت زندگی 72
عوامل مؤثر بر کیفیت زندگی 77
ویژگی‌های کیفیت زندگی 78
فصل 6 81
درمان شناختی رفتاری با پیاده روی ذهن آگاهانه 81
درمان شناختی رفتاری 81
اصطلاحات شناختی رفتاري 83
مهارت هاي مقابله اي 83
مراحل درمان شناختي رفتاري 83
تکنیک های مرتبط با درمان شناختي رفتاري 84
درمان شناختي رفتاري در روانپریشی 85
ریشه های فلسفی درمان شناختی رفتاری 86
ریشه های درمان شناختی رفتاری 86
ریشه های شناختی درمان 88
درمانگر شناختي رفتاري 89
درمان کوتاه رفتاری شناختی 90
گروه رفتار درمانی شناختی رفتاری 90
درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی 91
برنامه های کاربردی 94
فصل 7 101
رفتار درمانی دیالکتیک 101
تاریخچه رفتار درمانی دیالکتیک 101
تعریف رفتار درمانی دیالکتیکی 102
مفهوم سازی دیالکتیکی مراجعان 103
مفاهیم اساسی درمان دیالکتیکی 104
مدل درمانی لینهان 105
اهداف و مراحل درمان در رفتار درمانی دیالکتیک 108
مرحله پیش درمانی 109
چهارچوب رفتار درمانی دیالکتیک 113
فصل 8 123
مطالعات 123
نتيجه گيري 129
منابع و مآخذ 131

عوامل زیست شناختی و جسمی

بر اساس یافته هاي حاصل از پژوهش‌های صورت گرفته در حوزه‌ی نوروبیولوژي، مشخص شده که مدارات خاصی از مغز بستر ساز بروز اضطراب در آدمی می‌شوند. مدارهای عصبی شامل آمیگدال (که احساسات مانند اضطراب و ترس، تحریک محور HPA[1] و سیستم عصبی سمپاتیک را تنظیم می‌کند) و هیپوکامپ (که در حافظه هیجانی همراه با آمیگدال دخالت دارد) در ارتباط اضطراب مطرح می‌شود.

افرادی که اضطراب دارند، تمایل دارند فعالیت‌های بالا را در پاسخ به محرک‌های هیجانی در آمیگدال نشان دهند بعضی از نویسندگان بر این باورند که اضطراب بیش از حد می‌تواند منجر به بیش از حد سیستم لیمبیک شود.

که شامل آمیگدال و هسته اوکامبس می‌باشد، باعث اضطراب اضافی در آینده شود، اما این موضوع به نظر نمی‌رسد ثابت شده باشد.

در افراد مضطرب میزان بعضی از هورمون‌های موجود در خون غیر عادی است؛ بنابراین هر چه که باعث اختلال در سیستم هورمونی شود، مانند کم کاری یا پرکاری تیروئید، یا پایین بودن قند خون، برای بدن خطر محسوب می‌شود.

عوامل محیطی و اجتماعی

پژوهش‌های قابل توجهی عوامل مربوط به کودک و والد را که موجب ایجاد و حفظ نشانه های اضطراب در کودک را می‌شوند را شناسایی کرده‌اند.

والدین مضطرب، ترس و اضطراب را الگوسازي می‌کنند، رفتار اضطرابی را تقویت می‌کنند و علی رغم تمایلشان به کمک به کودك، ناآگاهانه موجب حفظ رفتارهاي اجتنابی می‌شوند. سبک‌های فرزند پروری بیش از حد حمایت کننده، بیش از حد کنترل کننده و بیش از حد انتقادی که جلوی رشد خود مختاری و مهارت آموزی را می‌گیرند نیز منجر به شکل گیری اختلال‌های اضطرابی در کودکان می‌شود. همچنین دلبستگی غیر قابل اطمینان به مراقبان می‌تواند خطر ابتلا به اضطراب کودکی را افزایش می‌دهد افزون بر این، عوامل اجتماعی و ارتباطی بسیاري باعث به وجود آمدن اضطراب در افراد می‌شود، مانند مشکلات خانوادگی، احساس جدایی و طرد شدگی و … از عوامل محیطی می‌توان تغییرات ناگهانی و غیرمنتظره همچون زلزله، بیماري، مرگ یکی از عزیزان و غیره را نام برد.

عوامل ژنتیکی و ارثی

ژنتیک و سابقه خانوادگی (به عنوان مثال اضطراب والدین) ممکن است یک فرد را در معرض خطر ابتلا به اختلال اضطراب قرار دهد، اما اغلب محرک‌های خارجی باعث شروع یا تشدید آن می‌شود (نولن هوکسما،2013). برآورد اثرات ژنتیکی بر اضطراب، بر اساس مطالعات دوقلوها، بسته به نوع خاص و گروه سنی مورد مطالعه، بین 25 تا 40 درصد است. به عنوان مثال، تفاوت‌های ژنتیکی در حدود 43٪ از واریانس در اختلال هراس و 28٪ در اختلال اضطراب عمومی تبین می‌کند. (نولن هوکسما،2013). مطالعات دوقلو طولی نشان داده است که ثبات متوسط ​​اضطراب از دوران کودکی تا بزرگ‌سالی به طور عمده تحت تأثیر پایداری در تأثیر ژنتیکی قرار می‌گیرد.

نظریه‌ها و مکاتب اضطراب

ما در این بخش به بررسي دیدگاه‌ها و مکاتب گوناگون موجود در زمینه‌ی اضطراب خواهيم پرداخت.

نظريه روانکاوي:

نظریه‌پردازان روان پويايي بر اين باورند که رويدادهاي رواني دروني و انگيزه هاي ناهشيار عوامل تعيين کننده اضطراب به شمار می‌آیند به باور آنها هنگامي که توقعات محيطي افزايش يابد يا هنگامي که تنش در درون دستگاه نهاد – خود فرا خود بروز کند خود دست‌خوش اضطراب می‌گردد. فرويد اضطراب روان رنجور را نتيجه يک تعارض ناهشيار می‌دانست که بين تکانه هاي نهاد و محدودیت‌هایی که خود و فرا خود اعمال می‌کنند ايجاد می‌شود از آنجا که بسياري از تکانه هاي نهاد با ارزش‌های اجتماعي يا شخصي در تضاد هستند آدمي را دست‌خوش تهديد می‌کنند.

1-نظریه ی فروید:

فرويد در آخرين نوشته هاي خود به سه نوع اضطراب اشاره کرده و بين آنها تمايز قائل شده است: اضطراب عيني يا اضطراب واقعي كه هر شخص آن‌را دارد و همان پاسخ به خطر واقعي كه در جهان خارج اتفاق می‌افتد است. فرويد می‌گوید:‌ اين اضطراب به نسبت به محرک‌های ترس آور منطقي و متناسب با آن‌هاست و روشي انطباقي و سريع براي تغيير و آماده سازي شخص در مواجهه با خطر است؛ و در نوع ديگر آنها اضطراب آن‌هایی هستند كه موجب ناراحتی‌های رواني می‌شوند و به عنوان اضطراب روحي و اضطراب روان رنجوري شناخته شده‌اند. فرويد معتقد بود كه شخصيت انسان ممكن است بر مبناي سه بخش اساسي نهاد، خود و فرا خود مفهوم سازي شود؛ و منبع تمام انرژي رواني كه ليبيدو ناميده می‌شود. فرويد معتقد است كه اولين تجربه اضطراب در بدو تولد اتفاق می‌افتد نوزاد از محيط امن رحم به يك موقعيت جديد و نا آشنايي وارد می‌شود و ناگهان در می‌یابد كه ممكن است نيازهاي نهاد فوري ارضا شوند. بنابراين اضطراب اوليه الگويي براي اضطراب‌های ديگر می‌شود. بر می‌گردیم به نوع دوم از سه نوع اضطرابي كه فرويد بيان نموده است، اضطراب روحي همان ترس از تنبيه به وسیله فرا خود است كه به دنبال تاب نياوردن در برابر معيارهاي طبيعي ناشي از رفتار واقعي يا بالقوه‌ای كه نهاد فرمان به آن می‌دهد به وجود می‌آید. اين سه نوع اضطراب به صورت احساس گناه بروز می‌کند. نو ع سوم اضطراب روان رنجوري در نتيجه تهديد نهاد به تحت فشار قرار دادن خود و به دنبال آن ابراز رفتار پرخاشگرانه يا لذت جويانه كه از نظر اجتماعي غير قابل قبول باشد به وجود می‌آید. كودك در گذشته به خاطر اين نوع رفتار شدیداً تنبيه می‌شده است. بنابراين پيش‌بيني تنبيه بيشتر اضطراب بالا می‌برد. خود سعي می‌کند تكانه هاي نهاد را سركوب می‌کند و فرا خود نيز ناظر اين جريان است اما چون اين سركوبي تا حدي موفقيت آميز است اضطراب مبهم و فراگيري به فرد دست می‌دهد. همان طور كه خود سعي می‌کند نقش متراكم شده را تعديل نمايد اين اضطراب‌هاي فراگير می‌توانند به چيزهايي در دنياي واقعي نسبت داده شوند ترس به بعضي چيزهاي ديگر فرافكني می‌شود كه نمادي از تعارض ناخودآگاه هستند و بدين ترتيب هراسي بيمار گونه در فرد به وجود می‌آید.

2-نظريه نو فرويدي :

اين نظريه‌‌ها در دهه‌هاي 1930 و 1940 و عمدتاً نتيجه اختلاف نظر درباره آن چه تاكيد افراطي فرويد بر اهميت تکانه ای بيولوژيكي تلقي مي‌شد، خصوصاً تكانه جنسي و تهديدي كه آن تکانه ها بر فرد تحميل مي‌كند، مطرح شدند.

نو فرویدها شخصيت آدمي را به ميزان زيادي پيامد و نتيجه تأثيرات اجتماعي مي‌دانند. آنها بر اين باورند كه اضطراب اوليه نه در آغاز تولد بلكه بعدها بروز مي‌كند، زماني كه كودك فهميد به والدين وابسته است. كودك نه تنها براي ارضاي نيازهاي فيزيولوژيكي اساسي، بلكه براي حفاظت و حمايت نيز به والدين وابسته است. اضطراب در نتيجه ناكامي بالقوه يا واقعي چنين نيازهاي ايجاد مي‌شود. بر اثر رفتارهاي بد كودك، والدين ممكن است عواطف و حمايت خويش را از كودك دريغ كنند. اين تهديد، كودك را بر مي‌انگيزد تا با انتظارات والدين هم نوا شود. با وجود اين، نياز مداوم كودك به واپس زني اين تكانه‌ها، ناكامي و سپس پرخاشگري معطوف به والدين را به وجود مي‌آورد. آشكارا اگر كودك اين پرخاشگري را ابراز دارد به طرد و اضطراب اوليه منتهي می‌شود و در غير اين صورت در نتيجه مجبور مي‌شود، با استفاده از مكانيسم‌هاي دفاعي كاملاً تثبيت شده كه در اوان زندگي براي سركوبي اضطراب اوليه به چالش گرفته شوند. بر طبق نظريه نوفرويديها وقتي كه دفاع‌هاي اوليه كه عليه اضطراب به كار گرفته مي‌شوند منطقي و معقول باشند به آساني در موقعيت‌هاي جديدي مورد تهديد خواهند گرفت. اگر چنين دفاع‌هايي ضعيف باشند يا در نتيجه فشار رواني درازمدت تضعيف گردند، آن گاه دفاع‌هاي جديدي شكل مي‌گيرند كه اضطراب‌هاي جديد را دامن مي‌زنند و در نتيجه روان نژندي تمام عيار ايجاد مي‌شود

نظريه رفتارگرایی:

دانشمندان رفتارگرا اختلالات اضطرابي را نتيجه یادگیری‌های غلط و شرطي شدن می‌دانند يک موقعيت استرس را که با موقعیت‌های استرس‌زای قبلي شبيه است ممکن است موجب برانگيختگي اضطراب در فرد شود.

طبق نظريه هاي رفتاري اضطراب يک واکنش شرطي در مقابل محيطي خاص است در سال‌های اخير طرفداران نظريه هاي رفتاري علاقه فزاينده اي به روش‌های شناختي فهم و درمان اختلالات اضطرابي نشان داده‌اند و نظریه‌پردازان شناختي جانشین‌های بالقوه مفيدي براي و مدل‌های سبب شناسي نظريه سنتي يادگيري اضطراب ارائه نموده‌اند.

رفتار درمانگران اضطراب را واکنشي می‌دانند که بر اساس قوانين يادگيري قابل توجيه است. به مشکلات رفتاري به منزله‌ی الگوهايي از پاسخ‌های نامناسب نگريسته می‌شود که احتمالاً در ارتباط با شرايط محرک‌های بيزارکننده آموخته می‌شوند و به علت آنکه در زمینه‌ی کمک به فرد براي اجتناب از پيامدهاي نامطلوب کارايي دارند، حفظ می‌شوند. از ديدگاه رفتار درمانگران بسياري از حالات غيرعادي رواني، به خصوص حالات افراد روان نژند، پاسخ‌های شرطي هستند که به نحوي تقويت می‌شوند و ادامه می‌یابند در اين شيوه، اعتقاد بر آن است که علايم معمولاً نوروز هستند و نوروز چيزي اضافه تر از مشکلات مشهود نيست. روي اين اصل، رفع علايم مرضي معادل با بهبودي است. از نظر ولپي، رفتار روان نژندي هر نوع عادت پايدار از رفتار ناسازگار است که در ارگانيزمي که از نظر فيزيولوژيکي طبيعي است از راه يادگيري حاصل می‌شود اضطراب جزء سازنده‌ی معمولي و یا هسته اي رفتار روان نژندي به شمار می‌آید. اضطراب یا ترس، نامطبوع است و فرد را از انجام فعالیت‌های روزمره باز می‌دارد و يا او را به سوي رفتاري محدودتر و ناسازگارتر سوق می‌دهد. گرچه اضطراب و رفتار روان نژندي در نظر بعضی‌ها رفتاري آموخته شده به حساب می‌آید، عده اي از رفتار درمانگران معتقدند که علاوه بر آن اضطراب و رفتار روان نژندي ممکن است زاده‌ی قصور فرد در يادگيري طرح‌های رفتاري مناسب نيز باشد و فرد اصولاً پاسخ‌های لازم را نياموخته باشد. از نظر سالتر، ریشه‌ی مشکلات مردم منع است و نوروز ماحصل ممانعت از تحریک‌های طبيعي است که به وسیله‌ی اطرافيان، والدين و اقوام انجام می‌گیرد. دولارد و ميلر که سعي کرده‌اند نظریه‌ی روانکاوي را در قالب واژه هاي يادگيري به کار گيرند، معتقدند که رفتار نوروتيک بر يک کشمکش عاطفي ناآگاه مبتني است که معمولاً از دوران کودکي سرچشمه می‌گیرد. به اعتقاد آنها کشمکش‌های روان نژندي به وسیله‌ی والدين آموزش داده می‌شود و کودکان آن را فرا می‌گیرند. از این رو، تجربيات دوره‌ی کودکي را در پيدايش رفتار نوروتيک موثر می‌دانند.

نوروز را معمولاً محصول کشمکش و تعارض کشش‌هایی می‌دانند که از موقعیت‌های تغذيه، آموزش نظافت، آموزش جنسي و موقعیت‌های خشم و اضطراب ناشي می‌شود. نوروز را در اصل يک کشمکش گرايش و پرهيز می‌دانند که در آن معمولاً تمايل به اجتناب و پرهيز شديدتر از تمايل به گرايش است. فرد روان نژند فردي است که تمايلات شديدي به پرهيز دارد. فرد روان نژند از حل مشکلات عاطفي عاجز است، زيرا به وضوح از آنها آگاه نيست و از علايم و نشانه هاي مرضي زيادي رنج می‌برد. به اعتقاد دولارد ميلر، در درمان، به جاي آنکه سعي شود تمايلات گرايشي بيمار افزايش داده شود، بايد سعي شود که تمايلات او به پرهيز کاهش يابد.

نظريه هاي وجودي:

نظريه هاي وجودي اضطراب مدل‌های عالي براي اختلال اضطراب منتشر به وجود آورده است که در آن محرک قابل شناسايي خاصي براي احساس اضطراب مزمن وجود ندارد مفهوم مرکزي نظريه وجودي اين است که شخص از پوچي عميق در زندگاني خود آگاه می‌گردد که ممکن است حتي از پذيرش مرگ غير قابل اجتناب خود نيز براي او دردناک‌تر باشد. اضطراب واکنش شخص به اين پوچي وسيع وجود و معنا است.

ديدگاه زيست شناختي:

گر چه هيچ علت مشخصي براي اختلالات اضطرابي شناخته نشده است اما به نظر می‌رسد که علل زيستي در ايجاد آنها نقش داشته باشد. مثلاً آشکار شده است که داروهاي آرام بخش در کاهش اضطراب موثرند و همچنين نقش وراثت در اختلالات اضطرابي موضوعي است که آن را انکار نمی‌توان کرد.

در اين واقعيت كه فرايندي زيستي همراه با اضطراب بخشي نيست، با وجود اين سؤالاتی كه پيش می‌آید اين است كه آيا در سبب شناسي اصلي اختلال اضطراب مكانيسم رواني اوليه‌اي وجود دارد و فرايند زيستي در درجه دوم اهميت قرار دارد يا آن كه تجربيات متفاوت اشخاص از اضطراب صرفاً ناشي از تركيب زيستي شيميايي مختلف و كاركرد مختلف مغز آن‌هاست. به منظور شناخت فرايند مغزي و زيستي شيميايي پيچيده ابتدا لازم است. مغز را می‌توان تقریباً به سه ناحيه تقسيم كرد: ناحيه رشد يافته پيش مغز مركز هوش و قدرت استدلال است.

ناحيه ميان مغز يا سيستم ليمبيك و مخصوصاً به ادامه دور مغز كارش كنترل هيجان‌ها است. ناحيه سوم مغز پسين است. ابتدایی‌ترین ناحيه مغز كه مسئول حفظ تعادل حياتي است. اين ناحيه شامل هيپوتالاموس و غده هيپوفيز است و همين قسمت‌هاي مغز است كه به عنوان عوامل ميانجي در اضطراب زيستي و پاسخ‌های استرس اهميت ويژه‌اي دارند. افزون بر آن داشتن اطلاعاتي در مورد مکانیسم‌های مغز اهميت دارد. واحد اساسي دستگاه عصبي انسان نورون است اطلاعات حسي و پاسخ‌ها به وسیله تکانه های الكتريكي كه ماهيتي شيميايي دارند و از طريق مسيرهاي نوروني انتقال داده می‌شوند.

آرام بخش‌های گروه بنز و ديازپين كه شامل ديازپام و لوراپام می‌شود همانند تأثیر گابا[2] و اسيد گاما -آمينو بوتيريك عمده‌ترین بازدارنده انتقال دهنده عصبي مغز است. بنز و ديازپين با اشغال محل های دريافت اسيدگاه آمينو بوتيريك باعث مي شوند فعاليت سه ماده انتقال دهنده عصبي اصلي سروتونين، نورو آدرنالين و درپامين تشديد شود. اهميت این مسئله در اين است كه در صورت پايين بودن ميزان سه ماده فوق در فرد شاهد اضطراب و افسردگي خواهيم بود. دارويي ديگر كه اغلب براي اضطراب بكار می‌رود بازدارنده بتا است كه عمدتاً پروپرانول و آتنولول است اين داروها ممكن است مخصوصاً در درمان علائم جسمي حاد موثر باشند چون اثر آنها جلوگيري از فعاليت گيرنده‌هاي بتا- آدرنالين در قلب و ساير حال‌های ديگر است كه بدين ترتيب مانع از اثرات آدرنالين و ساير محرک‌های دستگاه عصبي سمپاتيك می‌شوند.

نظريه هاي شناختي:

نظریه‌پردازان شناختي اعتقاد دارند كه رويدادها و مشكلات عامل بروز اضطراب و استرس نيستند بلكه تعبير و تفسير فرد از اين رويدادهاست كه ممكن است منجر به اين مشكلات گردد. نظريه‌هاي شناختي عمدتاً به عنوان يك رويكرد و درماني و توضیح براي افسردگي ارائه شدند اين نظریه‌ها اخیراً بيشتر در زمينه اضطراب بكار برده شده‌اند زيرا در درمان اضطراب نيز موثر و داراي كاربرد تشخيص داده شده‌اند اگر چه نظریه‌پردازان مختلف تا حدي با هم اختلاف نظر دارند اما نظريه هاي شناختي به طور كلي می‌گویند كه اضطراب در پي ارزيابي غلط يا درست موقعيتي كه موجب احساس خطر در شخص می‌شود تداوم می‌یابد روش‌های درمان شناختي علاوه بر تحليل مفصل و باز ساده الگوهاي غلط و غير منطقي تفكر همچنين تمرین‌های رفتاري در وضعيت‌هاي مختلف را به عنوان بخشي جدايي ناپذير از فرايند درمان بكار می‌برند.

با پيشنهاد اين كه علل اوليه پريشاني انسان باورهاي زير بنايي غير منطقي. مشخص هستند نظريه شناختي را بسط می‌دهد اليس معتقد است كه اشخاص هنگامي كه قادر به رسيدن به اهداف و آرزوهاي مهم زندگي بوده و فعالانه در جستجوي آنها باشند شاد و خوشحال هستند باورهاي غير منطقي به عنوان باورهايي كه مانع شخص در رسيدن به اين اهداف می‌شوند. تعريف شده‌اند اين باورها مطلق هستند و به صورت حتماً كه بايد و بهتر است در گفتار فرد مشاهده می‌شوند. همین‌ها به شكل معيارها و اهداف غير ممكني در فرآيند كه مانع از موفقيت آتي فرد می‌شوند» اليس ترس و اضطراب را به شیوه‌ی خاص خود توجيه می‌کند. در نظر او، ترس عبارت است از دنبال کردن عقيده و يا نگرش و يا حملات به درون افکنده شده. ترس حالتي پيشگيرانه دارد و شامل اين عقيده و آگاهي ذهني است که اولاً چيزي يا شخصي خطرناک وجود دارد و ثانیاً، بهتر است که در مقابل آن چيز خطرناک از خود محافظت کرد. ترس ممکن است طبيعي و عملي باشد و فرد را قادر کند که با موقعيت برخورد مناسبي داشته باشد. اضطراب کاملاً با ترس تفاوت دارد و شامل عقیده‌ی سومي هم می‌شود. اين عقیده‌ی سوم آن است که چون فرد ذاتاً احساس بی‌کفایتی و بي ارزشي می‌کند، نمی‌تواند با خطراتي که تهديدش می‌کنند به نحو رضایت بخشی مواجه شود و نتیجتاً براي نجات خودکاري انجام دهد. به عبارت ديگر، در حالت اضطراب فرد درباره‌ی خود به ارزشیابی های بسيار بدبينانه، منفي- بافانه و اخلاقي دست می‌زند و توان مقابله و مواجهه با مشکل و حل و فصل آن را از خود سلب می‌کند.

اليس اضطراب و اختلالات عاطفي را نتیجه‌ی طرز تفکر غيرمنطقي و غيرعقلاني می‌داند. به نظر او، افکار و عواطف کنش‌های متفاوت و جداگانه اي نيستند. از اين رو تا زماني که تفکر غير عقلاني ادامه دارد، اختلالات عاطفي نيز به قوت خود باقي خواهند بود. انسان اختلالات و رفتار غير منطقيش را از طريق بازگو کردن آنها براي خود تداوم می‌بخشد. به نظر اليس، افرادي که خود را اسير و گرفتار افکار غيرعقلاني خويش می‌کنند، احتمالاً خود را در حالت احساس خشم، مقاومت، خصومت، دفاع، گناه، اضطراب، بي ثمري، سستي و رخوت مفرط، عدم کنترل و ناشادي قرار می‌دهند. انسان به وسیله‌ی اشياي خارجي مضطرب و برآشفته نمی‌شود، بلکه ديدگاه و تصوري که او از اشياء دارد موجب نگراني و اضطرابش می‌شوند.