کتاب تمرینات ‏ثبات ‏مرکزی ‏و ‏کیفیت ‏زندگی ‏زنان ‏مبتلا ‏به ‏مولتیپل ‏اسکلروزیس

فهرست
عنوان صفحه
فصـل اول 19
ام اس 19
فعالیت بدنی و ام اس 24
ویتامین دی 27
ویتامین دی و التهاب 29
ویتامین دی و نقش آن در تنظیم عملکرد ایمنی در بیماری ام‌اس 30
اثر ویتامین دی بر تغییرات هورمونهای جنسی 32
اثر ویتامین دی بر روی عوامل عفونی ایجاد کننده 33
ویتامین دی و نقش آن روی ام اس القاء شده توسط آلودگی هوا 34
تمرینات ثبات مرکزی 36
تعادل 39
مکانیسم‌های درگیر در تعادل ایستا و پویا 42
کیفیت زندگی 43
مطالعات 45
فصل سوم 54
روش اجرا 54
فصل چهارم 62
نتایج 62
فصـل پنجم 75
نتیجه گیری 75
منـابع و مآخـذ 87

تصلب چندگانه یک بیماری مزمن خودکار است که بر روی سیستم عصبی مرکزی اثر می‌گذارد و یا به عبارت دیگر بیماری خود ایمنی است که موجب تخریب میلین‌هاء اليگودندروسیت‌ها و آکسون‌ها در سیستم عصبی مرکزی می‌شود. نام آن از واژه مالتیپل اسکرز یا اسکلروزیس گرفته شده که موجب فرایند التهابی سیستم عصبی مرکزی می‌شود (شهرجردی و همکاران، 1394). ام اس هنگامی در بدن آغاز می‌شود که گلبول‌های سفید که نقش دفاعی در بدن دارد و کمک می‌کند تا پیام‌های الکتریکی با سرعتی چندین برابر منتقل شوند، به جای یک عامل بیگانه به خود حمله می‌کند و هر بار که این گلبول‌ها به رشته‌های اعصاب مربوط به یکی از اندام‌های بدن حمله کنند. آن اندام دچار مشکل می‌شود. این فرایندها به غلاف میلین آسیب می‌رساند و منجر به اختلال در انتقال سیگنال‌های عصبی می‌شود. همگام با آسیب نرون‌ها، این اختلال منجر به کاهش عملکرد نیز می‌شود. آسیب میلین ممکن است به طور جزئی یا کامل ترميم گردد. در حال حاضر این بیماری به سنین زیر ۲۰ سال رسیده است. معمولا سنین ۲۰-۴۰ سال را درگیر می‌کند، اما به علت دشواری‌های مرتبط با تشخیص اغلب دیرتر در زندگی تشخیص داده می‌شود. میانگین سن شروع آن ۳۰ سالگی است و معمولا زنان را دو و نیم برابر بیشتر از مردان مبتلا می‌سازد (کارگرفرد و همکاران، 2014).
علت اصلی این بیماری هنوز ناشناخته است، اما اکثر محققان ام اس را به عنوان یک بیماری خود ایمنی و التهابی می‌شناسند و عفونت‌های ویروسی را عامل تشدید کننده آن به شمار می‌آورند(نیلسون ، 2017). سیر بالینی بیماری از بدون علامت تا شکل سریعا پیش رونده و ناتوان کننده، متغیر است. علائم بیماری ام اس بسته به اینکه چه منطقه‌ای از سیستم اعصاب مرکزی گرفتار شده باشد، از فردی به فرد دیگر متفاوت است. علت بیماری به طور کامل شناسایی نشده است، اما ریسک فاکتورهای آن شامل سن، تاریخچه خانوادگی، وجود استعداد ژنتیکی، موقعیت جغرافیایی و جنسیت می‌باشد (توماسینی و پوزیلی ، 2011).
بیماری مالتیپل اسکلروزیس شایع ترین بیماری ناتوان کننده بالغین جوان است که به علت از بین رفتن غلاف میلین سیستم عصبی مرکزی اتفاق می‌افتد. این بیماری بیشتر در سنین ۴۰-۲۰ سالگی رخ داده و تشخیص آن بر پایه مطالعات MRI میباشد(فارل و همکاران، 2010). سازمان بهداشت و خدمات مردمی آمریکا، مرگ و میر ناشی از این بیماری را در حدود ۱۹۰۰ شهروند آمریکایی در سال (حدود ۰ / ۷ درصد هزار نفر اعلام نمود (رولاک ، 2005). ام اس سومین علت ناتوانی در آمریکا است. اما طبق اطلاعات انجمن ام اس ایران قریب به ۵۰ هزار بیمار مبتلا به این بیماری وجود دارد که در منطقه اصفهان از شیوع بیشتری برخوردار است (حدود 15 – ۲۰ نفر در هر ۱۰۰ هزار نفر) (سلطانزاد، 2007).
دور بودن از خط استوا و کاهش قرار گرفتن در معرض خورشید و در نتیجه، کاهش تولید ویتامین دی (D) یا کاهش مصرف ویتامین دی افزایش استرس، واکسیناسیون، کمبود برخی از مواد غذایی از جمله مواد آنتی اکسیدانی مانند ویتامین ای (E)، اسید اوریک و اسیدهای چرب امگا۳، افزایش برخی هورمون‌ها از جمله پرولاکتین، کاهش هورمون‌های جنسی به ویژه استروژن، اختلال در تنظیم سایتوکین‌ها، تولید رادیکال‌های آزاد در سیستم ایمنی محیطی و سیستم عصبی، افزایش استرس اکسیداتیو، تولید گونه‌های اکسیژن فعال در سیستم عصبی مرکزی و تولید نیتریک اکساید به عنوان عوامل تشدید کننده بیماری شناخته شده اند. علاوه بر این، عنوان شده است که افزایش گلیکوکورتيکوئيدها و سایتوکین‌های پیش التهابی مانند برخی از اینترلوکین‌ها در پیدایش یا تشدید علائم ام اس نقش دارند (کورن ، 2008) از آن جایی که ورزش باعث افزایش گلیکوکورتیکوئیدهای جریان خون می‌شود، ارتباط احتمالی آن با بیماری ام اس در پژوهش‌های متعددی مورد بررسی قرار گرفته است. افزایش کورتیکواستروئیدهای اندروژنزه از طریق فعالیت ورزشی منظم ممکن است فعالیت بیماری ام.اس را تعدیل نموده و بر کاهش پیشرفت آن تأثیر گذارد؛ بنابراین، تحریک ورزشی احتمالا تعدیل کننده مهم تعادل سایتوکین و فعالیت بیماری ام اس می‌باشد (وایت و همکاران، 2006).
مطالعات پزشکی فواید ورزش را در برخی از نشانه‌ها یا عوارض ام.اس مشخص کرده اند که عبارت هستند از: پیشرفت و بهبود ظرفیت عملکردی، کیفیت زندگی، خستگی و تعدیل کارایی سیستم ایمنی (عطری، 2013).
شایان ذکر است که بیماری ام اس با مشکلات مختلفی همراه می‌باشد که برخی از علائم آن عبارت هستند از: صدمات عصبی، اختلال حسی، اختلال در تمرکز، کرختی، فلج خفيف، خستگی، ضعف عضلات، لاغرشدن عضلات، از دست دادن توان عضلات، اختلال در تعادل، اشکال در راه رفتن، ضعف و محدودیت در حرکت و اختلال در هماهنگی (شریفی و معماریان، 2014).
همچنین سایر نشانه‌ها و عوارض بالینی ام اس عبارتند از: ضعف، خستگی، لرزش، درد، فلج، اختلال عملکرد مثانه و روده، اسپاسم عضله، تغییرات بینایی، کاهش عملکرد جنسی، اختلالات خواب، کاهش فعالیت زندگی روزانه عفونت مجاری ادراری، آسیب پوستی، افسردگی، از دست دادن شغل، تغییر نقش در خانواده، طلاق، از دست دادن توانایی و انجام فعالیت‌های اقتصادی، اجتماعی و شغلی (هالپر ، 2001) این بیماری استقلال و توانایی بیمار را برای شرکت مؤثر در خانواده و جامعه تهدید می‌کند.
از سوی دیگر، در ارتباط با برخی از شاخص‌های آمادگی جسمانی مهم که در بیماران مبتلا به ام اس دچار اختلال می‌شوند، می‌توان به این موارد اشاره کرد. تعادل، قدرت و استقامت عضلانی، هماهنگی و انعطاف پذیری (مسعودی نژاد و همکاران، 2013). تعادل، وضعیتی فیزیولوژیکی – مکانیکی و میل به جابه جایی مرکز ثقل در محدوده سطح اتکا در حد مطلوب می‌باشد. تمرینات ورزشی، گیرنده‌های پروپریوسپتیو را فعال می‌کنند و کنترل اجرا و تعادل را بهبود می‌بخشند. تمرین سبب می‌شود که افراد مبتلا به ام اس، کنترل تعادل جدیدی را به دست آورند و از گیرنده‌های تعادلی خود بهتر استفاده نمایند (وایت، 2006). شاخص دیگری که بیماران مبتلا به ام اس ضعف آن را احساس می‌کنند، قدرت عضلانی می‌باشد (شریفی و معماریان، 2014)، افزایش قدرت ممکن است ناشی از تغییرات در ارتباط بین نرونهای حرکتی باشد. این تغییرات منجر به هم زمانی و فراخوانی واحدهای حرکتی بیشتر می‌شود و میزان تولید نیرو و ظرفیت اعمال نیروی پایدار را بهبود می‌بخشد (که با توجه به ضعف عملکرد عصبی در بیماران مبتلا به ام اس، احتمالا قدرت عضلانی در آنها کاهش می‌یابد) (مسعودی نژاد و همکاران، 2013)، همراه با کاهش قدرت، از استقامت عضلانی بیماران مبتلا به ام اس نیز کاسته می‌شود (ویگینز و همکاران، 2007). استقامت عضلانی، توانایی تحمل عضله برای فعالیتی طولانی مدت است.
عوامل متعددی بر استقامت عضلانی مؤثر هستند؛ مانند، قدرت عمومی عضلات بدن، ذخیره انرژی، عوامل مربوط به گردش خون، قابلیت تبادل حرارت، قابلیت سیستم عصبی برای حفظ و نگهداری مهارت و هماهنگی بالا و قابلیت عضلات برای تولید انرژی موردنیاز (کارگرفرد و همکاران،2014) که به دلیل اختلالات عصبی – عضلانی و دفع حرارت (اسکاپیرو ، 1994) در بیماران مبتلا به ام اس، احتمالا استقامت عضلانی در آنها کاهش می‌یابد. علاوه بر قدرت و استقامت عضلات، از انعطاف پذیری بیماران مبتلا به ام اس نیز کاسته می‌شود (مسعودی نژاد و همکاران، 2013). ضعف انعطاف پذیری موجب ناهماهنگی در حرکات گشته و موارد آسیب دیدگی را افزایش می‌دهد. در بیماران مبتلا به ام.اس نیز ضعف و محدودیت در حرکت وجود دارد (مسعودی نژاد و همکاران، 2013). یکی دیگر از اختلالاتی که در بیماران مبتلا به ام.اس به دلیل مشکلات عصبی – عضلانی به وفور اتفاق می‌افتد، کاهش هماهنگی است (رومبرگ و همکاران، 2005). هماهنگی، نظم و تعادل بین اندام‌های بدن حین انجام حرکات می‌باشد که بیماران مبتلا به ام.اس معمولا دچار اختلال در آن می‌شوند (وایت و همکاران، 2006).
مشکلات ناشی از بیماری، فرد را در توانایی انجام مراقبت از خود محدود می‌کند حتی بیمارانی که به طور خفيف تحت تاثیر مالتیپل اسکلروزیس قرار گرفته اند، نسبت به افراد سالم دچار کاهش فعالیت جسمی بوده و ممکن است فعالیت‌های زندگی روزانه، خلق و خوی، تعاملات اجتماعی و فعالیت‌های تفریحی به خطر بیافتد (استوارت و همکاران، 2005). برای این بیماری درمان قطعی وجود ندارد اما می‌توان از تدابیری جهت کاهش علائم و حمایت از بیماران استفاده نمود. غیر از درمان‌های دارویی، درمان‌های دیگری هم جهت کنترل بیماری وجود دارد. مطالعات نشان داده است که رژیم غذایی مناسب به ویژه اگر در مراحل ابتدایی بیماری شروع شود باعث کند شدن سیر بیماری و کاهش میزان ناتوانی در دراز مدت می‌گردد (محمد شیرازی، 2006). همچنین با توجه به روند پاتوفیزیولوژی بیماری ام اس دوباره میلینه شدن اعصاب سیستم عصبی مرکزی نیاز به پیش سازهای اليگودندروسیتها دارد که با توجه به مطالعات کارآزمایی بالینی اولید، پیش بینی می‌شود وجود برخی مواد غذایی مثل انواع ویتامین‌ها، آنتی اکسیدان‌ها، اسیدهای چرب غیر اشباع به این روند کمک می‌کند (مترن ، 2005).
فعالیت بدنی و ام اس
ورزش و فعالیت بدنی از دیرباز در بازتوانی و درمان بیماری‌ها اثر خود را نشان داده است. هم چنین، انجام ورزش به بهبود تعادل کمک میکند، تعادل یکی از مهم ترین مهارت‌های پایه جهت انجام تکالیف، اعمال و مهارت‌ها می‌باشد. تعادل مهارت حرکتی پیچیده‌ای است که پویایی و وضعیت بدن را در جلوگیری از افتادن توصیف می‌کند. تعادل، وضعیتی فیزیولوژیک مکانیکی و میل به جابه جایی در مرکز ثقل در محدوده سطح اتکا در حد مطلوب است. در صورت متعادل بودن ساختار اسکلتی انسان، دستگاه اهرمی بدن در حداکثر کارایی و حداقل انرژی مصرفی است. در چنین وضعیتی، عضلات انرژی کمتری مصرف می‌کنند و رباط‌ها تنش کمتری را متحمل می‌شوند. برای تمام بیماران ام اس استقلال در فعالیت‌های روزمره زندگی بسیار مهم است و تمامی درمان‌های توانبخشی، وقتی نتیجه بخش خواهد بود که بیمار بتواند از توانایی‌های باقی مانده طی درمان خود در فعالیت‌های روزمره زندگی به نحو مطلوبی استفاده کند و استقلال یابد (تسانگ ، 2011).
بسیاری از فعالیت‌های روزمره زندگی در وضعیت‌های خاصی از تعادل فرد اجرا می‌شود، به طوری که سازمان بهداشت جهانی تعادل را نه تنها توانایی کارکردی بلکه پیش مهارت ضروری برای اجرای فعالیت‌های روزمره زندگی می‌داند. اختلال در تعادل بیماران نورولوژیک با افزایش احتمال افتادن این بیماران یا حتی ترس از افتادن، موجب کاهش رضایت از خود و اعتماد به نفس، وابستگی و محدودیت در اجرای فعالیت‌های روزمره زندگی می‌شود. از طرف دیگر، بیماران ام اس دچار کم تحرکی و بیماری‌های ناشی از آن می‌باشند. تقویت عضلات و تمرینات مقاومتی می‌تواند از آتروفی عضلانی جلوگیری کند و تاثیرات مثبتی بر ضعف حرکتی آن داشته باشد و حتی موجب کاهش اسپاستیسیتی می‌شود (زیفکو ، 2003).
در گذشته به افراد مبتلا به ام اس توصیه می‌شد که برای جلوگیری از بدتر شدن علائم ام اس، استراحت کنند (اسچیود و همکاران، 1999) اما مطالعات جدید تر نشان داده اند که ورزش برای افراد مبتلا به ام اس بی خطر بوده و می‌تواند منجر به رفع خستگی شود (ویکینز و همکاران، 2007). ورزش‌های گوناگونی نظیر ایروبیک، تمرینات مقاومتی و یوگا مورد آزمایش قرار گرفته اند که نتایج کلی مثبتی بر روی احساس خستگی و کیفیت زندگی بیمار داشته اند. با این حال در زندگی روزمره، شروع و ادامه برنامه منظم ورزشی اغلب برای افراد مبتلا به ام اس دشوار است. ممکن است دسترسی آن‌ها به تجهیزات ورزشی و هم چنین توانایی استفاده از دستگاه‌های ورزشی مختلف برای آن‌ها محدود باشد. معمولا شدت و مدت زمان تمرینات ورزشی که به افراد عادی توصیه می‌شود، برای افراد مبتلا به ام اس کافی نیست(تاراکسی و همکاران، 2013).
تاثیراتی که این بیماری بر فعالیت‌های روزانه و کیفیت زندگی افراد می‌گذارد، موجب کاهش عملکرد حرکتی و تحریک سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک شده و مشکلات بیماری قلبی عروقی را به عوارضی که بیماری ام اس ایجاد کرده اضافه خواهد نمود، برای جلوگیری از این مشکلات و عوارض دارویی در این بیماران، ورزش مناسبترین گزینه است (کاتانو و همکاران، 2007). نظریه‌های مختلفی در رابطه با اثر ورزش بر روی بیماران ام اس وجود دارد. شایع ترین مکانیسم توضیح داده شده در مورد اثر تمرینات ورزشی بر روی فاکتور‌های حیاتی می‌توان به اثر گذاری بر روی شبکه عصبی سمپاتیک اشاره داشت (تاراکسیو همکاران، 2013). چندین مطالعه بزرگ طولانی مدت بعد از فعالیت ورزشی نشان داده است که کاهش تون آدرنرژیک با کاهش فشار خون همراه است (از میزان کاتکولامین‌های سرم به عنوان نشانه تون آدرنرژیک در تعدادی از این مطالعات استفاده شده بود). کاهش تون سمپاتیک که با مکانیسم‌های مختلف باعث افزایش فشار خون می‌شود، احتمالا از مهمترین علل کاهش فشار خون به وسیله این تمرینات است. کاهش وزن ایجاد شده به وسیله تمرینات ورزشی نیز یکی از مکانیسم‌های احتمالی مطرح شده است که احتمالا کاهش چربی بدن رکن مهم این کاهش وزن است (تاراکسی و همکاران، 2013).
نتایج پژوهش‌ها نشان میدهد که ورزش و تحلیل عضلاتی رابطه عکسی باهم دارند (آیان و همکاران، 2007). تا چند سال پیش متخصصین بر این عقیده بودند که تمرینات ورزشی علائم و نشانه‌های ام اس را بدتر می‌کند و روند بیماری را گسترش می‌دهد (بر و همکاران، 2008). اکنون یافته‌های پژوهشی به دست آمده حاکی از آن است که تمرین ورزشی نه تنها می‌تواند برای بیماران ام اس در هر مرحله بهبود مفید باشد همچنین می‌تواند به طور عملکردی و بازدارنده از بروز حملات بعدی نیز جلوگیری کند (کردی و همکاران، 2011)، اگر چه ورزش نمی‌تواند روند از بین رفتن میلین را متوقف یا آن را بازسازی کند، ولی با روش‌های دیگری فرد مبتلا به ام اس را حمایت می‌کند، از آن جمله تأثیر مثبت در روحیه، احساس خوب بودن، کنترل وزن، کاهش اشتها، افزایش پشتکار و بهبود وضعیت خواب را می‌توان نام برد (رامپلو و همکاران، 2007).
سونسوف و همکاران (2011) اثر تمرینات مقاومتی بر تعادل زنان مبتلا به ام اس انجام دادند که پیشرفت قابل ملاحظه‌ای را در تعادل این بیماران مشاهده کردند. آنها بیان نمودند که بازتوانی تعادلی ابزار مفیدی در کاهش میزان خطر سقوط افراد، همچنین بهبود تعادل افراد مبتلا به بیماری ام اس است. دسوزا تکز ریا و همکاران (2009) تأثیر تمرین مقاومتی بر ۱۳ بیمار مبتلا به ام. اس بررسی و افزایش معناداری در قدرت عضلانی،‌هایپرتروفی و عملکرد حرکتی بیماران مشاهده کردند.

ویتامین دی
بر طبق اطلاعات کمبود ویتامین دی، عفونت به ویروس اسپین بار یکی از 8 نوع ویروس هرپس است که روی سیستم ایمنی تاثیر دارد. و سیگار از مهمترین ریسک فاکتورهای محیطی در ایجاد ام اس هستند (اوگورمان و همکاران، 2012).
ویتامین دی یک هورمون استروئیدی محلول در چربی است که می‌تواند از طریق دو راه تولید شود. از طریق داخلی، که توسط اشعه ماوراء بنفش نور خورشید در زیر پوست تولید می‌شود. از طریق منبع خارجی، که شامل خوردن غذاهای حاوی این ویتامین می‌باشد(مجید و همکاران، 2018). و يتامين D در منابع غذایی از قبیل روغن ماهی سالمون و ساردین، زرده تخم مرغ، شیر غنی شده وجود دارد. ولی این منابع تا حدود 30% این ویتامین را تامین می‌کنند(هولیس ، 2005). سطح سرمی به عنوان یک معیار معتبر جهت سنجش وضعیت این ویتامین مورد استفاده قرار می‌گیرد (امری مالح و همکاران، 2017) کمبود ویتامین دی در زمانی اتفاق می‌افتد که افراد دریافت غذایی مناسب نداشته و یا در معرض اشعه ماوراء بنفش، 290-320 نانومتر قرار نگیرند(حیدری و همکاران، 2016).
بنابراین میزان این کمبود تحت تاثیر فاکتورهایی مانند سن، جنس، منطقه جغرافیایی و نوع تغذیه قرار می‌گیرد(بابائی و همکاران، 2017). سموح کاهش یافته ویتامین دی با سرطان سینه و کولون، آسم، بیماری‌های قلبی عروقی، پره اکلامپسی، مولتیپل اسکلروزیس، بیماری‌های التهابی روده، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، آرتریت روماتوئيد و دیگر موارد مرتبط است . مدل‌های سلولی و حیوانی به شدت نقش ویتامین دی را در عملکرد ایمنی و متابولیسم انرژی مورد بحث قرار می‌دهند. گیرنده ویتامین دی که اکثریت اثرات وابسته به ویتامین دی را اعمال می‌کند، در بیشتر سلول‌های سیستم ایمنی، از جمله النفوسیت‌های فعال، سلول‌های دندریت و ماکروفاژ یافت می‌شود(کولتن و همکاران، 2016). متابولیت فعال این ویتامین به عنوان یک تنظیم کننده عملکرد ایمنی شناخته شده است به گونه‌ای که یک مطالعه مروری سیستماتیک نشان داد که این متابولیت فعال به شدت با سیتوکین ضد التهابی در سلول‌های تک هسته‌ای خون محیطی ارتباط دارد (کولتن و همکاران، 2015). همچنین باعث افزایش اثرات ضد میکروبی ماکروفاژها شده و توانایی‌های شیمیایی و فاگوسیتیک سلول‌های ایمنی بدن را افزایش می‌دهد(پریتل و همکاران، 2013).