کتاب اختلال طیف اوتیسم

مقدمه 7
فصـل اول 11
اختلال طیف اوتیسم 11
تاریخچه ی اختلال طیف اوتیسم 12
اختلال طیف اوتیسم در ویرایش های مختلف DSM 16
توصیف بالینی اختلال طیف اوتیسم 19
شیوع اوتیسم 23
سایر اختلال های طیف اوتیسم 25
سندرم آسپرگر 25
اختلال از هم گسستگی کودکی 26
اختلال فراگیر تحولی نامشخص 27
زیر گروه های اختلال طیف اوتیسم 28
بر اساس توانایی های شناختی و زبانی 28
فصـل دوم 33
سنجش اختلال طیف اوتیسم 33
ابزارهای غربالگری و تشخیص اوتیسم 34
سبب شناسی اختلال طیف اوتیسم 39
فرضیه های مبتنی بر علل زیستی 41
فرضیه های مبتنی بر علل روانشناختی 50
فصـل سوم 57
درمان اختلال طیف اوتیسم 57
درمان های دارویی 57
رفتار درمانی 59
بازی درمانی کودک – محور 68
درمان روان پویشی 72
رویکرد تحولی، تفاوت های فردی مبتنی بر ارتباط 75
سطوح تحول هیجانی – کار کردی 80
فصـل چهارم 85
اختلال طیف اوتیسم از منظر DIR 85
انواع اختلال طیف اوتیسم از منظر DIR 87
نشانه های اولیهی اوتیسم 90
درمان مبتنی بر مدلDIR 96
درمان خانواده – محور مبتنی بر الگوی DIR 101
منـابع و مآخـذ 111
منابع فارسی 111
منابع غیر فارسی 116

اختلال طیف اوتیسم
اختلال طیف اوتیسم یکی از پیچیده ترین و بحث برانگیز ترین اختلال های روانپزشکی است. این اختلال یک نشانگان واحد نیست، بلکه گروهی از نشانگان است. کودکان مبتلا به این اختلال طیفی از مشکلات خفيف تا شدید را در حوزه های ارتباطی، اجتماعی شدن و رفتار بروز می دهند. هر فرد مبتلا، نیمرخ منحصر به فردی از ضعف ها و توانمندی های شناختی، اجتماعی، زبانی و نیز تعديل حسی نشان می دهد. این اختلال از افرادی که چالش های شدید تحولی دارند و فاقد توانایی کلامی هستند تا افرادی بسیار هوشمند را که در عین حال ضعف های قابل توجهی در مهارت های اجتماعی نشان می دهند، شامل می شود. هیچ کس نمی تواند وضعیت نهایی کودک ASD را پیش بینی کنند و بهبودی نمی تواند برای همه ی افراد حتی زمانی که درمان مبتنی بر شواهد استفاده می شود، مورد انتظار باشد. هرکودک به برنامه¬ی درمانی فراگیر منظم و انفرادی نیاز دارد. لازمه ی رسیدن به این سطح از مداخله های تشخیصی و درمانی انجام مطالعات بیشتر و گسترده تر و نیز بررسی اثربخشی تنوعی از روش های درمانی می باشد.

تاریخچه ی اختلال طیف اوتیسم
اگر چه اختلال اوتیسم تا قرن بیستم توصیف نشده بود، اما این اختلال همواره وجود داشته و تعدادی از محققان معتقدند، مورد ویکتور که توسط اینارد – پزشک فرانسوى – توصیف شده است. ممکن است مبتلا به اختلال طیف اوتیسم بوده است (ویدر، ۲۰۱۲). این اختلال از زمانی که لئو کانر آن را به عنوان «اختلال اوتیسم» دارای هویتی متمایز توصیف نمود تا به امروز که به عنوان «اختلال طیف اوتیسم » شناخته می شود. تغییرهای بسیاری داشته است. نظریه های تبیینی، شیوه های مداخله ای، آگاهی های عمومی و نیز خدمات تخصصی به طور قابل ملاحظه ای در طول ۷۰ سال از ۱۹4۳ تاکنون تغییر یافته اند.
برای فهم بهتر تغییرهایی که در تعریف اوتیسم در طول زمان اتفاق افتاده است. تحول تاریخی آن را در سه مرحله به شرح ذیل بررسی می نماییم
مرحله ی اول: تنهایی شدید و اصرار بر همان خواهی” (لئو کانر ۱۹6۵–۱۹4۳)
اصطلاح اوتیسم برای اولین بار توسط یوگن بلولر در سال ۱۹۱۱ برای توصیف رفتارهای کناره جویانه و در خود فرو رفته بیماران روان پریش وضع شد (ماسکوویتس و هیم. ۲۰۱۱). بلولر در شرح دمانس پیش رس اوتیسم را یکی از علائم اصلی این بیماری دانست.
از منظر فريث” (۱۹۹۱) واژه ی تفکر اوتیستیک مورد نظر بلولر مشابه آنچه ما از اوتیسم می شناسیم، نمی باشد. اما علت اینکه کانر از این اصطلاح استفاده نمود بنا به گفته ی نداسان (۲۰۰۵) کاربرد گسترده و رایج این اصطلاح در روانپزشکی آلمان بوده است. بلولر آن را برای توصیف نوعی تفکر شخصی و جدا از واقعیت و کاتر برای توصیف کودکانی که در انزوای شدید بودند، به کار برد.
در بعضی منابع عنوان شده است که هنری موزلی اولین فردی بود که توجه جدی به کودکان بسیار خردسالی که اختلال شدید روانی همراه با تأخیر و انحراف در فرایندهای تحول نشان می دادند. مبذول نمود. با این حال لئوكانر در ادبیات مربوط به اوتیسم بیشتر از سایر افراد شناخته شده و آثار وی بیش از سایرین در مطالعات مربوط به اوتیسم مورد استناد قرار گرفته است. كانر در ۱۹4۳ هنگام مشاهده ی گروهی از کودکان که تصور می-شد عقب مانده ی ذهنی هستند، دریافت این کودکان با همسالان خود ارتباط اجتماعی ندارند. همچنین متوجه شد آنها جذب رفتارهای تکراری می شوند و تغییر در برنامه ی زندگی روزانه ی خود را دوست ندارند، شماری از آنها نیز در طول زمان پسرفت نموده و بسیاری از مهارت ها را که پیش از این کسب نموده اند از دست می دهند.
كانر در مقاله ای با عنوان اختلال اوتیستیک تماس عاطفی، ویژگی دیگر این کودکان را علاوه بر انزوای شدید، میل وسواس گونه به حفظ یکنواختی معرفی کرد. او معتقد بود، این کودکان دوست دارند در دنیایی ایستا و یکنواخت زندگی کنند و تحمل تغيير را ندارند و هرگونه تغییر در محیط، احساس امنیت آنها را تهدید می کنند (چامبر ۱۹۹۹). وى اوتیسم کودکی را ابداع نمود و آن را به عنوان یک تشخیص مستقل و نه به عنوان بخشی از عقب ماندگی ذهنی یا اسکیزوفرنی مطرح کرد (ورهوف.۲۰۱۳b). کانر مشخصه ی اوتیسم کودکی را ناتوانی در برقراری رابطه با دیگران به عنوان جنبه ای از تحول می دانست (ولكمار و لرد، ۱۹۹۸ به نقل از ویدر ۲۰۱۲) در حالی که لورتا بندر (۱۹4۷) و متخصصین دیگر، اصطلاح اسکیزوفرنی کودکی» را به کار بردند و بر این باور بودند که این اختلال، شروع اسکیزوفرنی بزرگسالی است.
مرحله ی دوم: زبان و نابهنجاری های شناختی و ادراکی (۱۹۸۰ – ۱۹6۰)
از سال ۱۹6۰ پژوهش های سازمان یافته و مطالعه های موردی بسیاری در مورد این اختلال آغاز شد و واژه ی اوتیسم به طور معناداری تغییر یافت. معیارهای تشخیصی این اختلال تحت تأثیر روش های جدید تحقیق علمی از تمرکز بر کناره گیری عاطفی شدید به عنوان نقص اساسی اوتیسم به اختلال در عملکرد شناختی و زبانی تغییر یافت. با این حال كانر و ایزنبرگ (۱۹۵۹) ناهنجاری های زبانی را ناشی از ناتوانی کودک در برقراری تماس عاطفی می دانستند.
در سال های بین ۱۹6۰ و ۱۹۷۰ پژوهشگران بسیاری ضعف عمده ی کودکان اوتیستیک را ناتوانی آنها در کاربرد و فهم بهنجار زبان در ترکیب با ناتوانی فرد در یکپارچه سازی حسی می دانستند. پژوهش های بسیاری نشان میدهد که مشکلات این کودکان در یکپارچه سازی حسی ناشی از کناره گیری عاطفی با شکست انگیزشی نیست. بلکه در عوض ناشی از فهم ضعیف معانی واژگان است. مؤلفه هایی نظیر کد گذاری، پردازش و تعدیل حسی با تحول علوم شناختی و کامپیوتر در پژوهش در حیطه ی اوتیسم رایج شد و پژوهش های تجربی نظیر پژوهش راترو بارتاک (۱۹۷۱) نشان دادند کودکان اوتیستیک در انتقال اطلاعات از یک مسیر حسی به مسیر حسی دیگر و پردازش و تعدیل حسی دچار مشکل می باشند. در همین راستا وینگ (۱۹۷۹) مقاومت در برابر تغییر و اصرار بر يكنواختی را نشانه های ثانویه ی اختلال می دانست که به وسیله‌ی نقص در پردازش و یکپارچه سازی اطلاعات حسی توضیح داده می شوند. راتر (۱۹6۸) براین باور بود که نقایص شناختی و زبانی محور اختلال اوتیسم هستند و سایر نشانه های اوتیسم پیامدهای ثانویه آن می باشند.
مرحله سوم: نقص در شناخت اجتماعی (از ۱۹۸۰ تاکنون)
در همان زمان که کانر علائم اوتیسم را شناسایی می کرد، هانس آسپرگر (پزشک متخصص اطفال) مشغول مطالعه ی گروهی دیگر از کودکان بود. کودکان مورد مطالعه ی آسپرگر نیز در تعامل اجتماعی با همسالانشان دچار مشکل بودند و معمولا اختلال های رفتاری همتایان اوتیسم خود را بروز می دادند. اما این گروه، نقایص زبان و گفتار نداشتند و از همان اوایل زندگی قادر به سخن گفتن بودند، این کودکان در رفتارهای غذاخوردن، لباس پوشیدن، مراقبت شخصی مستقل بوده و عملکردی انطباقی داشتند.
توانایی های شناختی آنها برخلاف کودکان مورد مشاهده ی کانر آسیب ندیده و اغلب خیلی باهوش بودند. این تشخیص بعدها «سندرم آسپرگر نامیده شد. کانر و آسپرگر از پژوهش های یکدیگر آگاه نبودند، اما توصیف های بالینی آنها بسیار شبیه به هم بود. هر دو نقص در تعامل و مبادله ی اجتماعی و عاطفی را به عنوان مشخصه ی اختلال معرفی کردند. آسپرگر معتقد بود اوتیسم کودکی مورد نظر کانر شباهت نزدیکی به روان پریشی دارد در حالی که کودکان مبتلا به آسپرگر بهره هوشی بالایی دارند، اما پاسخ آنها به درخواست های محیط نامتناسب است. این کودکان ساختار زبان را بسیار رعایت می کنند در حالی که کودکان کانر از تعامل اجتناب می کنند و فاقد كلام هستند و مواردی هم که توانایی کلامی دارند، کلام آنها همراه با تأخیر است.
پژوهش های آسپرگر تا سه دهه بعد مورد توجه قرار نگرفت و دوباره در اوایل ۱۹۸۰ زمانی که پژوهشگران به اختلال اوتیسم علاقه مند شدند و پرسش هایی را در مورد معيارهای تشخیصی اوتیسم مطرح نمودند، جریان یافت و از همین زمان تغییر عمده در تفکر درباره‌ی اوتیسم با پژوهش های وینگ آغاز شد.
وینگ (۱۹۷۹) معتقد بود؛ نقائص اجتماعی، زبانی و شناختی در اغلب موارد همزمان با هم رخ می دهند (وینگ و گولد ۱۹۷۹) و نمی توان بین اوتیسم مورد نظر کانر و سایر نقص های اجتماعی، تمایز واضحسی قائل شد. وینگ در مقاله ی خود در مورد کودکانی نوشت که مبتلا به اوتیسم هستند، اما عملکردهای شناختی مشابه با افراد عادی دارند، البته ویژگی ها و علائم تشخیصی اوتیسم را نیز دارند. بنابراین از منظر وينگ موارد کانر و آسپرگر بسیار شیه هم بودند و فقط شدت اختلال متفاوت بود.
وی پیشنهاد کرد که ماهیت اوتیسم فقط در بافت گسترده ای متشکل از نقص های سه گانه ی زبانی، شناختی و اجتماعی قابل درک است. به اعتقاد وی اوتیسم را باید به صورت پیوستار در نظر گرفت، پیوستاری که دارای تجلی های گوناگونی است و همگی بخشی از طیف اختلال های مرتبط را تشکیل می دهند. این یافته منجر به تغییر چشمگیری در فهم اختلال اوتیسم شده از آن زمان به بعد متخصصان، استفاده از اختلال طیف اوتیسم را به عنوان یک طبقه تشخیصی آغاز کردند.

اختلال طیف اوتیسم در ویرایش های مختلف DSM
همگام و موازی با فرایند تحول در توصیف اختلال اوتیسم در راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی (DSM) نیز تغییرهایی صورت گرفت. اولین نسخه ی این راهنما ( DSM- I) در سال ۱۹۵۲ انتشار یافت. با آنکه اختلال اوتیسم در ۱۹4۳ توسط کانر مطرح شده بود، اما انجمن روانپزشکی آمریکا و سازمان جهانی بهداشت، اوتیسم را به عنوان طبقه ی تشخیصی متمایز نمی شناختند و کودکانی که علائم مشابه اوتیسم نشان می دادند در نسخه ی اول DSM در طبقه تشخیصی واکنش های مرتبط با اسکیزوفرنی قرار می گرفتند (اوسلی و کرماک ۲۰۱4). در نسخه ی دوم ( DSM – II) که در سال ۱۹6۸ منتشر شد مانند نسخه ی اول اوتیسم به عنوان یک طبقه‌ی تشخیصی مجزا مطرح نشده بود. فقط در این نسخه ذكر شده بود، کودکانی که رفتار اوتیستیک و کناره جویانه بروز می دهند، تشخیص اسکیزوفرنی نوع کودکی دریافت می کنند.
سومین نسخه ( DSM – III ) در ۱۹۸۰ منتشر شد و برای اولین بار اختلال اوتیسم به عنوان طبقه ی تشخیصی جداگانه به رسمیت شناخته شد. در این زمان فقط اوتیسم کودکی از انواع اختلال های طیف اوتیسم شناخته شده بود. همان طور که ذکر شد با پژوهش های بسیاری که از سال ۱۹6۰ در خصوص اوتیسم آغاز شده ملاک های تشخیصی این اختلال تغییر کرد و تقاص شناختی و زبانی، جایگزین کناره گیری عاطفی شدید شد. این تغییر عمده در تفکر درباره‌ی اوتیسم در معیارهای رسمی اوتیسم در سومین نسخه DSM انعكاس یافت.
فقدان فراگیر پاسخگویی به دیگران، نقص در تحول زبان و پاسخ غیر معمول به جنبه های مختلف محیط، مقاومت در مقابل تغییر و وابستگی غیر معمول به پدیده های بی جان به عنوان نشانه های محوری اوتیسم مطرح شدند. طی ۷ سال از ۱۹۸۰ تا ۱۹۸۷ تغییر قابل ملاحظه ای در معیارهای تشخیصی اوتیسم اتفاق افتاد و نقص در تحول زبان به عنوان نشانه ی محوری در تشخیص اوتیسم از بین رفت و ادامه یافت و اختلال کیفی در مبادله ی کلامی و غیر کلامی جایگزین آن شد.
علاوه بر این، به سبب چالش های پیرامون توصیف کودکان مبتلا به این اختلال، این طبقه در سال ۱۹۸۷ به اختلال اوتیسم ، تغییر نام داد و صفت کودکی از نام اختلال حذف شد. بحث در مورد اینکه آیا اختلال آسپرگر هویت متمایز از اوتیسم دارد یا نوعی اوتیسم عملکرد بالا است. پس از انتشار مقاله¬ی وینگ (۱۹۸۱) آغاز شد. در آستانه انتشار ( DSM – IV) راتر و اسکاپر ۱۹۹۲ استدلال کردند که جهت تسهیل در امر پژوهش، آسپرگر باید در یک طبقه ی تشخیصی مجزا مطرح شود.
آنها سعی کردند علی رغم تشابه این دو اختلال در پیش آگهی، نیمرخ عصب- روانشناختی و مشخصه های عصبی – زیستی اختلال آسپرگر را به گونه ای تعریف کنند که هیچ همپوشانی با اوتیسم نداشته باشد. نسخه ی چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی (DSM – IV) در سال ۱۹۹4 منتشر شد و طبقه‌ی «اختلال های فراگیر تحولی» برای اولین بار مطرح شدند. این طبقه علاوه بر اختلال اوتیسم شامل اختلال های آسپرگر، رت، اختلال از هم گسستگی دوران کودکی و اختلال فراگیر تحولی نا مشخص ( PDD- NOS ) نیز بودند.
این اختلال ها در برقراری تعامل اجتماعی ناتوانی های مشترکی را با شدت متفاوت بروز می دهند و تشخیص افتراقی آنها به ویژه تمایز دو اختلال اوتیسم و آسپرگر بسیار دشوار بود. هردو اختلال با نقص کیفی در تعامل اجتماعی، الگوهای رفتاری، علایق و فعالیت های تکراری محدود و کلیشه ای مشخص می شدند. با این تمایز که برای تشخیص آسپرگر تأخیر مهم در توانایی های زبانی مهم نبود در حالی که برای تشخیص اختلال اوتیسم نقص کیفی در مبادله مورد نیاز بود. اما همان طور که گفته شد؛ نقص در توانایی های زبانی مدت زیادی به عنوان نقص محوری در تشخیص اوتیسم مطرح نشد و اغلب کودکان آسپرگر نیز در توانایی شروع و حفظ مکالمه دچار نقص بودند.

نقائصی که ملاک های اوتیسم بود. مطالعات بسیاری نشان دادند بین دو اختلال تمایز آشکاری وجود ندارد. همپوشی قابل توجه بین دو اختلال در ترکیب با این قاعده که تشخیص اختلال آسپرگر را تنها در صورتی می توان گذاشت که معیارهای اختلال اوتیسم برآورده نشده باشد، موجب شد محققان بسیاری به این نتیجه برسند که تشخیص اختلال آسپرگر براساس معیارهای DSM – IV غير ممكن است. بنا به گفته هاپ (۲۰۱۱) قرار دادن آپرگر در طبقه ی تشخیصی مجزا از اوتیسم پژوهش ها و فعالیت های درمانی را در خصوص اختلال اوتیسم دشوار می سازد. هاب معتقد بود شواهد اندکی از تمایز اختلال آسپرگر و اوتیسم با عملکرد بالا حمایت می کنند و هیچ شواهدی از پاسخ درمانی یا سبب شناسی متفاوتیسم این دو اختلال تا به امروز ذکر نشده است.
دشواری های تشخیصی موجب شد از DSM – IV تا5-DSM در حوزه‌ی اوتیسم و سایر اختلال های فراگیر تحولی تغییرهای زیادی رخ دهد. از زمان انتشار پنجمین نسخه راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی در ماه می ۲۰۱۳ به طور کلی همه‌ی این اختلال ها را تحت عنوان اختلال طیف اوتیسم معرفی نموده اند و اختلال های اوتیسم، آسپرگر، اختلال از هم گسستگی کودکی و اختلال فراگیر تحولی نامشخص با اختلال طیف اوتیسم جایگزین شدند، البته به استثنای اختلال رت که به عنوان اختلال ژنتیک مطرح است (انجمن روانپزشکی آمریکا ۲۰۱۳).
اما از منظر وینگ (۲۰۰۵) معرفی اوتیسم به عنوان اختلال طیف اوتیسم آنقدر که به نظر می رسد، جدید نیست. او همیشه حتی پیش از آنکه اختلال آسپرگر به عنوان یک طبقه ی تشخیصی رسمی در ۱۹۹۰ مطرح شود، آسپرگر را به عنوان بخشی از اوتیسم می دانسته که با اختلال در تعامل، ارتباط و تخيل اجتماعی و الگوهای تکراری رفتار و علایق مشخص می شود. این تعریف فقط و فقط به خاطر فقدان شواهد تجربی در حمایت از طبقه ی تشخیصی متمایز بین اختلال اوتیسم و آسپرگر نبود، بلکه به خاطر تفسير گسترده از اوتیسم به عنوان نقص یا فقدان غریزه اجتماعی بود که قائل شدن طبقه‌ی تشخیصی مجزا برای آسپرگر از نظر علمی شکننده شد و با گسترش مفهوم اوتیسم ، قرار گرفتن آسپرگر در یک طبقه ی متمایز ممکن نبود.
براساس 5-DSM بسیاری از افرادی که قبلا مبتلا به آسپرگر تشخیص گذاشته می شدند، اکنون تشخیص اختلال طیف اوتیسم بدون نقص کلامی یا معلولیت ذهنی» را دریافت خواهند کرد. «اصطلاح طیف» به این مفهوم اشاره دارد که ویژگی های محوری اختلال اوتیسم به صورت ابعادی بوده و از نقطه نظر شدت علائم در یک پیوستار قرار می گیرند.
در نسخه ی چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی، اختلال اوتیسم با دشواری در سه حوزه‌ی اجتماعی شدن، تعامل و رفتارهای کلیشه ای شناخته می شد. اما اکنون در نسخه پنجم نشانه ها به دو زمینه تقلیل یافته اند: ۱) نقص در ارتباط و تعامل اجتماعی و (۲) رفتارها، علایق و فعالیت های محدود و تکراری (سیپس و ماتسون. ۲۰۱٤). منطق این تغییر و تحول این است که در بین عموم مردم، بين نقص در مهارت های اجتماعی و نقص در مهارت های ارتباطی همبستگی متوسطی وجود دارد در حالی که در نمونه های آماری کودکان و بزرگسالان مبتلا به ASD بین مهارت های اجتماعی و مهارتهای ارتباطی همبستگی بسیار بالایی وجود دارد.
به طور خلاصه، تغییر های DSM شامل قرار دادن تشخیص ها در یک طبقه ی تشخیصی با یک نام مشخص، افزایش دقت تشخیص گذاری و توصیف سطح شدت اختلال می باشد.
توصیف بالینی اختلال طیف اوتیسم
یکی از چالش برانگیزترین جنبه های اختلال طیف اوتیسم طیف وسیع و متفاوت ویژگی های این کودکان می باشد. این اختلال یکسری علائم و نشانه های مشترک با بسیاری از بیماری ها و مشکلات تحولی دیگر نظیر اختلال توجه و سازگاری، اضطراب، افسردگی، نقائص شناختی و تأخیرهای تحولی دارد.
پس از ارزیابی مشاهده¬ها و نمره¬گذاری آزمون¬ها در صورتی می¬توان تشخیص اوتیسم گذاشت که شواهدی از روابط ضعیف یا محدود، مهارتهای ارتباطی تحول نا يافته و رفتارهای تکراری وجود داشته باشد. تشخيص رسمي اوتیسم پیرامون سه ناتوانی محوری که ناشی از نارسایی های اجتماعی و شناختی است و بر تعامل با دیگران و انعطاف پذیری رفتارهای روزانه تأثیر می گذارد قرار دارد. اولین حوزه شامل نارسایی کیفی در تعامل اجتماعی است.
کودکان اوتیسم در توانایی به کارگیری رفتارهای غیر کلامی نظیر تماس چشمی، زبان بدن و برقراری روابط نزدیک با دیگران دچار نقص هستند این کودکان اغلب احساساتی که دیگران بروز می دهند را درک نمی کنند و فاقد روابط متقابل اجتماعی و هیجانی می باشند.
آنها دوستان محدودی دارند و اغلب منزوی هستند. در پژوهش جونز، کار، كاتلين و کلین (۲۰۰۸) والدين گزارش نموده اند که فرزندشان به تعامل اجتماعی با خانواده و دوستان علاقه ای نشان نمی دهد و بازی های انفرادی را به بازی های گروهی ترجیح میدهد. فقدان آغاز گری در روابط اجتماعی، زبان تحول نا یافته و فقدان توجه مشترک موجب می شود، کودک نتواند به دیگران علاقه نشان دهد. به نظر والدين، فرزندشان توجهی به احساس و رفتار آنها ندارد و نسبت به حضور دیگران بی تفاوت است و این دشوارترین موضوع برای والدین است.
تمرکز کودک بر چهره ی انسانی بسیار ضعیف است و اگر هم تمرکز کنند، این تمرکز بر مرکز چهره و معمولا دهان است نه چهره به طور کلی به نظر می رسد، کودکان اوتیسم بین اشیاء و افراد انسانی افتراقی قائل نیستند. آنها نمی توانند بر هیجان های دیگران تمرکز کنند و درباره‌ی احساس ها، افکار، آرزوها و نیت های دیگران فرضیه بسازند. به عبارتی توانایی تئوری ذهن ندارند (کوهن و سادهالتر ،۲۰۰۵).
حوزه‌ی دوم، نقص در ارتباط اجتماعی است که تجلی های گسترده ای دارد و از فقدان کامل گفتار تا اختلال خام در توانایی شروع و حفظ گفتگو با دیگران و استفاده از زبان کلیشه ای و تکراری را شامل می شود. این انحراف قابل توجه از تحول بهنجار زبان شایع ترین دلیل مراقبان برای جستجوی خدمات درمانی است. بنا به گفته¬ی جانسون و مایرز (۲۰۰۷) هر نوع نقص غیر قابل توجیه در پیشرفت زبان یا مهارت های اجتماعی می¬تواند زنگ خطری برای این اختلال باشد. برخلاف کودکان مبتلا به اختلال های زبان، کودکان اوتیسم تلاش نمی کنند تا با به کار گیری اشاره¬های چهره ای به عنوان یک روش جایگزین با دیگران ارتباط برقرار کنند. کودکان ASD فاقد توانایی تصویر سازی ذهنی هستند و نمی دانند چگونه بازی کنند.
اغلب این افراد در انجام بازی های تخیلی و وانمود سازی مشکل دارند. مثلا یک ماشین اسباب بازی را به عنوان یک ماشین در نظر نمی گیرند بلکه آن را وسیله ای در نظر می گیرند که بخش هایی از آن قابل چرخش است.
نقص محوری سوم. خشکی رفتاری کودکان اوتیسم است که شامل الگوی تکراری و محدود رفتار مانند: تکان دادن دست ها، بال زدن . دندان قروچه و یا حرکات تکراری کل بدن مثل دور چرخیدن، سرگرم کردن خود با یک شیء از جمله تکه ای نخ و یا اسباب بازی چرخ دار می باشد. این رفتارها فعالیت های خود انگیز و یا «خودآرام ساز نامیده می شوند. متأسفانه بازی های خیالی با این رفتارهای تکراری بسیار محدود می شوند. همان طور که گفته شد، نقائص حوزهای اول و دوم امروز به عنوان یک ملاک واحد در تشخیص اختلال ASD مطرح می باشند.
از دیگر نشانه های اولیه برای تشخیص اوتیسم، کاربرد غیر معمول زبان است. کودکانی که تحول طبیعی دارند چندین مرحله ی مهم قابل پیش بینی را در مسیر یادگیری زبان تا سه سالگی می گذرانند. اولین مرحله غان و غون کردن است. کودک طبیعی در حدود یک سالگی واژه ها را به کار می برد و زمانی که نامش خوانده می شود، به طرف صدا بر می گردد. به وسایلی که می خواهد، اشاره می کند و در مقابل درخواست های محیط «بله» یا خیر می گوید. نزدیک به دو سالگی، اغلب کودکان جمله های کوتاه به کار می برند و می توانند دستورهای ساده را دنبال کنند. این درحالی است که پژوهش ها نشان می دهند، نیمی از کودکان اوتیسم در طول زندگی شان فاقد گفتار باقی می مانند.
تعدادی از کودکان که نشانه های اوتیسم را دیرتر بروز می دهند در 6 ماه اول غان و غون می کنند، اما به زودی زبان شان متوقف می شود. بعضی یاد می گیرند که با زبان اشاره تعامل کنند، اما ممکن است، هرگز صحبت نکنند. کودکان دیگر ممكن است دچار تأخیر زبانی باشند و تا ۵ تا ۸ سالگی فاقد كلام باقی بمانند. کودکان ASD اغلب دستور زبان را به صورت غیر معمول به کار می برند. ممکن است تنها بتوانند یک واژه بگویند یا جمله و عباراتی را تکرار کنند، اما نمی توانند کلمات را در قالب گفتگویی معنادار به کار ببرند، این کودکان ممکن است، فقط بتوانند آنچه شنیده اند را تکرار کنند که پژواک کلام نامیده می شود.
علاوه بر این، کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم در زبان بدن نیز دچار مشکل هستند، آنها نمی توانند تظاهرهای چهره ای، حرکت ها و اشاره های متناسب با احساس شان را بروز دهند. بنابراین، اغلب کودکان اوتیسم در ارتباط با دیگران و در بیان نیازهایشان و دریافت آنچه می خواهند، دچار مشکل هستند
از ویژگی های دیگر این کودکان واکنش های غیر معمول به محرک های حسی است. بعضی از آنها نسبت به محرکی بیش از اندازه از خود حساسیت نشان می دهند، مانند: صدای موتور یخچال یا ارتعاش لامپ مهتابی، صدای معمولی دستگاه های برقی و یا تهویه ی دستشویی باعث آزار و ناراحتی آنها می شود، حتى لمس شدن معمولی از جانب دیگران برایشان غیر قابل تحمل است. همچنین ممکن است، نسبت به بعضی از محرکهای حسی آستانه تحمل بالایی داشته باشند، به عنوان مثال در برابر درد تحمل بیشتری از خود نشان می دهند و در مقابل اغلب صداها علی رغم شدت آنها هیچ واکنشی از خود نشان نمی دهند. کودک مبتلا ممکن است، مجذوب یک تکه کاغذ شکلات براق و رنگی شود و یا ساعت ها بدون خستگی چرخش وسیله ای مانند ماشین لباسشویی را مشاهده کنند و این موارد مانند محرک حسی برای فرد در نظر گرفته میشوند.
علاوه بر نشانه های اصلی، بسیاری از افراد مبتلا به ASD تاتوانی ذهنی دارند و هوشبهر آنها کمتر از ۷۰ است. اما ماهیت نقص های ذهنی کودکان اوتیستیک و کودکان مبتلا به معلولیت ذهنی، متفاوت است. کودکان اوتیستیک در آزمون های توانایی دیداری – فضایی در مقایسه با آزمون های ادراک اجتماعی با توانایی کلامی، معمولا عملکرد بهتری دارند، بنابراین آنها در یافتن اشیای پنهان شده در یک نقاشی، سرهم کردن اشیای باز شده و جفت کردن اشیای مربوط به هم در آزمون های مختلف (مانند مکعب ها) بسیار بهتر عمل می کنند.
اما در اکثر موارد، افراد مبتلا به اوتیسم در یک کار با فعالیت خاص مانند: توانایی محاسبه ی تاریخ های ریاضیات با موسیقی بسیار عالی عمل می کنند. این نشانه ها در پیوستاری قرار می گیرند، افرادی که نشانه ها را در حد خفیف دارند تا افرادی که نشانه ها را در حد شدید دارند. بنابراین متخصصان باید گستره ای از ویژگی ها را برای اوتیسم در نظر بگیرند (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۱۳).
از این رو تشخیص اوتیسم بسیار دشوار است و آنچه تشخیص را پیچیده تر می سازد این است که: (۱) با تغیير سن، رفتارهای این افراد نیز تغییر می کند. (۲) نشانه های این اختلال ممكن است با درجه های مختلفی از معلولیت ذهنی بروز یابند (۳) اختلال طیف اوتیسم معمولا با سایر اختلال ها نظیر اختلال نارسایی توجه/ فزون کنشی، صرع و.. همراه اند.
به اعتقاد دونا ويليامز (۱۹۹6) اختلال طیف اوتیسم بسیار پیش از آنکه مورد شناسایی قرار گیرد، وجود داشته است. بسیار پیش از آنکه انجمن های خیریه، با سازمان ها و موسسه های مربوط به اوتیسم شکل بگیرد. بسیار پیش از آنکه لئوكانر آن را شناسایی کند و البته شواهد پیوسته در کنار ما بوده و با ما زیسته است. اما الگوی رفتاری آنها را مورد توجه قرار نمی دادیم. اکنون با توجه به کسب توانمندی در شناسایی و تشخیص این گروه می توانیم افرادی که در این طیف قرار می گیرند را شناسایی کنیم.
شیوع اوتیسم
اوتیسم در همه ی نواحی دنیا و همه خانواده ها با پیشینه های نژادی، قومی، مذهبی و اقتصادی متفاوت یافت می شود. شیوع اختلال طیف اوتیسم در یک سال اخیر افزایش چشمگیری در سراسر جهان داشته است. در پژوهش های همه گیر شناسی انجام شده در دهه ی ۱۹۸۰، میزان شیوع اختلال ASD،۲تا5 مورد در هر ۱۰۰۰۰ مورد گزارش شده است. که این میزان شیوع با تغییر در معیارهای تشخیصی و آگاهی بیشتر متخصصین و والدین از چالش های تحولی کودکان، دچار تغییر شده است.
گیلبرگ در مطالعه ای که در سال ۱۹۹۹ جهت بررسی میزان افزایش شیوع اختلال طیف اوتیسم انجام داد به این نتیجه رسید در تحقیق هایی که قبل از سال ۱۹۷۰ انجام شده بودند میزان شیوع، کمتر از 5/0 در ۱۰۰۰ نفر و در مطالعه هایی که پس از سال ۱۹۷۰ انجام شده بودند، میزان متوسط شیوع ۱ نفر در هر ۱۰۰۰ نفر بوده است . بنا به گفته¬ی گیلبرک امروزه اختلال طیف اوتیسم به طور قابل توجهی، شایع تر از آن چیزی است که قبلا تصور می شده است.
در مطالعه ای که در کشور چین انجام شد، میزان شیوع و بروز اختلال طیف اوتیسم بین سال های ۱۹۸6 و ۲۰۰۵ در کودکان زیر ۱5 سال بستری شده در بیمارستان های عمومی، تحت بررسی قرار گرفت. میزان شیوع تخمین زده شده در این کودکان 1/16 در ۱۰۰۰۰ و میزان بروز 49/5 در ۱۰۰۰۰ گزارش شد.
یافته های واليس (۲۰۰6) نشان می دهد، بر اساس آمار جهانی روزانه 6۷ کودک مبتلا به اوتیسم تشخیص داده می شوند و نسبت ابتلاء نیز در پسران چهار بار بیشتر از دختران است. بر مبنای گزارش مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها نرخ شیوع اختلال طیف اوتیسم در میان کودکان ۸ ساله از یک نفر از هر ۱5۰ نفر در سال ۲۰۰۲ به یک نفر از هر ۱۱۰ نفر در ۲۰۰4، یک نفر از هر ۸۸ نفر در ۲۰۰۸ و یک نفر از هر ۲ نفر در سال ۲۰۱۰ رسیده است.
در ایران نیز غنی زاده (۲۰۰۸) پژوهشی را به منظور برآورد میزان شیوع اختلال طیف اوتیسم در شهر شیراز انجام داد. این بررسی که در گروهی ۱6۸۰ نفری از والدین کودکان سن ابتدایی (۷ تا ۱۲ سال) انجام شد، نشان داده در شهر شیراز میزان شیوع اوتیسم ۱۹۰ نفر در ده هزار نفر می باشد. این میزان تقریبا سه برابر گزارش های موجود در کشورهای غربی و جوامع توسعه یافته است. اما همان گونه که در بخش توضیح، اضافه کرده است، چک لیست تهیه شده بر اساس رفتارهای شبیه به رفتارهای افراد ASD تهیه شده است و یکی از دلایل میزان شیوع بالا می تواند گزارش والدین از وجود رفتارهایی باشد که با ویژگی های اختلال اوتیسم همپوشی دارند.
در بررسی دیگر، صمدی و همکاران (۲۰۱۲) میزان شیوع فعلی اختلال ASD را 26/6 در ده هزار نفر گزارش نموده اند. هرچند تعیین فراوانی بیماری مزمن و نادری چون اوتیسم چالش برانگیز است. بسیاری از پژوهش های کنونی، همچنان بر شیوع اوتیسم تمرکز می کنند. مطالعه ی انجام شده توسط مرکز کنترل بیماری ها نشان می دهد، میزان شیوع اوتیسم در میان کودکان سنین ۳ تا ۱۰ سال، 4/3 در هر ۱۰۰۰ کودک است که نسبت به میزان شیوع عقب ماندگی ذهنی (7/9 در ۱۰۰۰ کودک) کمتر است. اما از میزان شیوع فلج مغزی (8/2 در ۱۰۰۰ کودک اختلال های شنوایی (1/1 در ۱۰۰۰ کودک) و اختلال های بینایی (9/0 در ۱۰۰۰ کودک بیشتر است. در حال حاضر اوتیسم دومين ناتوانی تحولی شدید شایع بعد از عقب ماندگی ذهنی است.
اگرچه مک پارتلند، ریچاو و ولكمار (۲۰۱۲) و ورلی و ماتسون (۲۰۱۲) معتقدند، حذف تعدادی از خرده طبقه های تشخیصی در پنجمین نسخه راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی و قرار دادن آنها در طبقه ی تشخیص اختلال طیف اوتیسم به احتمال زیاد می تواند میزان بروز این اختلال را تحت تأثیر قرار دهد، اما همان طور که گفته شده این افزایش از سال ها قبل مشاهده شده است و متخصصان به این افزایش تا اندازه ی زیادی به عنوان افزایش واقعی شیوع و نه به عنوان نتیجه ی تشخیص های دقیق تر اشاره کرده اند (هرتز – پیکیوتو و دلویچ . ۲۰۰۹). بايرد (۲۰۰6) معتقد بود که افزایش مشاهده شده در اوتیسم را نمی توان با تغيير در معیارهای تشخیصی توضیح داد.
در همین راستا راتاجزاک (۲۰۱۱) به مطالعه ای اشاره کرده است که محققین شیوع اوتیسم و سایر اختلال های سلامت را در کودکان 6 تا ۱۷ ساله بررسی نموده اند، در این مطالعه افزایش قابل توجهی در شيوع اوتیسم در متولدین بین سال های ۱۹۸۷ و ۱۹۹۲ مشاهده شده است. در طی این سال ها شیوع اوتیسم در هر ده هزار نفر حدود ۵۰ درصد در هر دو سال افزایش داشته است. در آن زمان هیچ تغییری در شیوع عقب ماندگی ذهنی، اختلال گفتار و زبان یا آسیب مغزی دیده نشده که نشان می دهد افزایش اوتیسم واقعی است.